４５例股骨干骨折内固定治疗失败的原因分析
发表时间：2009-07-28 浏览次数：715次
作者：姜苗 曾纪业
【关键词】 骨折
随着内固定材料的发展，股骨干骨折内固定治疗日渐增多，随之而来的并发症也愈来愈多，如何防止并发症，诸学者仍有分岐。为此本文对４５例治疗失败的原因作一分析。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 我院自１９８５～１９９５年股骨干骨折内固定治疗失败４５例，其中畸形愈合６例，延迟愈合及不愈合３９例。４５例中男３８例，女７例，年龄１６～６２岁，平均３３岁。骨折类型：横断骨折５例，斜形骨折５例，粉碎骨折３５例。骨折部位：中上１／３ １５例，中１／３ １６例，中下１／３ １４例。车祸伤３８例，撞击挤压伤７例。治疗方法：加压钢板１７例，普通钢板９例，髓内针１９例。其中包括多种材料（如钢板、钢丝、髓内针）联合固定１５例。
１．２ 内固定失败表现 钢板弯曲１０例，断裂１２例，一端撬起４例；髓内针弯曲１０例，折断６例，退出３例。
２ 讨 论
２．１ 内固定材料的使用失误与预防 内固定材料的选择和使用不当是骨折畸形愈合、延迟愈合和不愈合的重要原因。本组钢板固定失误的有２６例，占５８％。其中包括钢板过短１０例，钢板长度与骨折部位骨干直径之比小于４倍；普通钢板抗弯强度差，不能控制骨折端者９例；螺钉松动、过短、未过对侧骨皮质７例（包括螺钉电解２例）。髓内针固定失误的有１９例，占４２％。其中髓内针过细，抗折弯曲能力差１２例；髓内针过短７例。以上失误主要是由于对骨折的生物力学和内固定材料的物理特性认识不足，内固定物选用不当，内固定的适应症掌握不好，没有按内固定的技术原则要求操作所引起。
作者认为：要使钢板有效固定骨折，必须做到：（１）要有足够强度：尽量使用加压钢板。普通钢板的厚度和外形决定了其强度差，不适于固定股骨干骨折；粗隆下骨折及髁上骨折宜分别用鹅头钉板和Ｌ形钢板固定。（２）要有足够长度：钢板长度应为骨干直径的５倍，股骨干骨折至少需要８孔钢板。（３）钢板应预制成形，与骨皮质紧密接触。（４）螺钉应与骨干垂直，数目要够，长度要通过对侧骨皮质，使钢板与骨连为一体；螺钉应与钢板为同种材料，以免发生电解导致螺钉松动。要使髓内针有效固定骨折：（１）要选择好适应证：髓内针固定股骨干中段、横段或短斜形骨折效果最好，不适于固定股骨上１／３或下１／３骨折，主要因股骨上下端髓腔宽、应力大且固定长度短，固定不可靠，如欲使用则需加锁式螺钉，以防成角或旋转。（２）要有足够强度和长度：髓内针过细强度不足，易弯易断，且与骨皮质接触不紧或因受应力作用而退出，致固定不稳；髓内针过短不能有效固定骨折远段。
２．２ 粉碎性骨折和骨缺损对内固定的影响及处理 采用现在的某些钢板（ＴＣＰ或ＡＯ加压钢板）、髓内钉（ＧｒｏｓｓｅＫｅｍｐｆ加锁髓内针）及外固定器（Ｉｌｉｚａｒｏｖ，Ｂａｓｔｉａｎｉ）治疗四肢长骨骨折，如股骨干横形及短斜形骨折都较易成功，治疗粉碎性骨折则比较困难［１］。Ｍａｇｅｒｌ等（１９７９年）总结了５７例用ＡＯ钢板内固定治疗股骨粉碎性骨折，不愈合和钢板弯曲断裂的达６１％［２］。我们这一组病人，粉碎性骨折３５例，占７７．８％。其中钢板固定２５例，髓内针固定１０例；内侧骨皮质缺损未行植骨的有２５例，内侧骨皮质呈蝶形骨折未行拉力螺钉固定仅用钢丝捆扎的１０例。以上结果表明，内固定器材的强度不足以代替骨结构的重建。要使骨折稳定，不但要求解剖复位，而且要求恢复骨结构的完整性，避免有骨缺损，尤其是压力侧，否则易造成骨不连和内固定器材的弯曲断裂。作者认为，粉碎性骨折，尤其是内侧为蝶形骨块者，必须解剖复位，拉力螺丝钉垂直于骨折面坚强固定，如有骨缺损，应以髂皮质骨支撑固定或腓骨行髓内植骨，然后以松质骨植于骨折周围，以增强稳定、促进愈合。
２．３ 配合必要的外固定 粉碎性骨折，尤其内侧骨皮质是蝶形骨块者，虽以钢板及拉力螺钉固定，但仍难以承受强大压应力作用而致骨折不稳；而且骨块多已游离，重新复位、固定尤如植骨，较大应力作用不利于植骨成活，最终导致骨块吸收、骨缺损；以髓内钉、钢丝环扎固定也难以抵抗强大弯曲应力作用而致骨折畸形愈合或因骨折不稳而致骨不连。本组因术后未用外固定，术后过早负重而致内固定器材弯曲断裂和骨不连的有２５例占５６％。因此，对不稳定骨折尤其是粉碎性骨折，在骨折内固定早期需配合４～６周的石膏或牵引外固定治疗，以保证骨折稳定。此期功能锻炼以股四头肌主动收缩为主，不应过早下地负重，避免不利应力干扰；到中后期可逐渐去除外固定，使固定强度减弱而造成弹性固定，使应力通过骨折部，有利于骨折愈合、符合骨折固定的基本要求，作者认为：治疗骨折的目的是使其尽快正常愈合，各种治疗方法应取长补短，不应为显示某种固定方法坚强而排斥其它。许多学者认为使用外固定不利于关节活动，我们认为关节活动固然重要，但骨折愈合更重要。
３ 参考文献
１ 徐莘香，刘一，李长胜，等．当前骨折内固定治疗中的几个基本问题．中华骨科杂志，１９９６；１６（４）：２０４
２ Ｍａｇｅｒｌ Ｆ，Ｗｙｓｓ Ａ，Ｂｒｕｎｎｅｒ ＣＨ．Ｐｌａｔｅ ｏｓｔｅｏｓｙｎｔｈｅｓｉｓ ｏｆ ｆｅｍｏｒａｌｓｈａｒｔ ｆｒａｃｔｕｒｅｓ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ． Ｃｌｉｎ Ｏｒｔｈｏｐ，１９７９；１３８：６２
（广东省阳江市人民医院骨科，阳江５２９５００）
