25 例股前外侧皮瓣临床应用体会
发表时间：2009-05-25 浏览次数：1138次
作者:韩海宽
作者单位：山西省同煤集团三医院，山西 大同 037017 煤矿井下事故和交通事故中，高能量四肢创伤比较常见，骨及软组织损伤严重，尤其是软组织损伤后遗留骨外露，知名血管、神经、肌腱等重要组织裸露屡见不鲜，面临肢体功能丧失或截肢的问题。我院自2002年6月至2006年12月开始，运用皮瓣技术修复取得了良好的效果。其中股前外侧皮瓣供区隐蔽，血管恒定，变异小，易于吻合［1］，25 例股前外侧皮瓣顺行、逆行转移，游离移植的临床运用取得了显著的效果，报道如下。
1 临床资料
本组25 例，男22 例，女3 例；年龄19～65 岁，平均31 岁。损伤原因：创伤性皮肤软组织缺损19 例，皮肤软组织感染坏死3 例，贴骨瘢痕及烧伤瘢痕挛缩3 例。缺损部位：手背6 例，手掌侧5 例，前臂2 例，小腿9 例，膝关节周围2 例，足跟1 例。切取皮瓣面积最大16 cm×13 cm，最小8 cm×5 cm。采用股前外侧皮瓣修复，其中游离移植21 例，局部旋转4 例。
2 手术方法
2.1 皮瓣解剖基础 旋股外侧动脉降支在股直肌与股中间肌之间行向外下方，在股外侧肌与股直肌之间分为内外两支。外侧支沿股外侧肌与股直肌之间向外行，沿途发出分支穿过股外侧肌或肌间隙，至股前外侧皮肤。多数为肌皮支，少数为肌间隙穿支，以第一肌皮动脉穿支最为粗大，是皮瓣的主要血管。膝外上动脉从动脉发出，除参予膝关节网外，该血管在股二头肌面向上走行，供养股外侧肌，并与旋股外侧动脉降支相通。
2.2 皮瓣设计 髂前上棘外缘A点到髌骨外缘B点做一连线，从该线中点O向腹股沟韧带中点D作第二连线。OD线相当旋股外侧动脉降支的体表投影。O点为第一肌皮动脉穿支的浅出点，用Doppler血流探测仪在O点附近探测肌皮动脉的穿出点并标记，根据受区需要，将皮瓣中心点确定在穿支点附近，划出所需皮瓣大小和形状，且要略大于受区皮肤缺损1 cm(见图1)。
2.3 皮瓣切取 先切开皮瓣外侧缘皮肤、皮下及阔筋膜，用0号丝线将深筋膜和皮肤间断缝合几针，避免分离。在皮瓣顶端寻找股外侧皮神经，切断并标记备用。采用透光法在术前标记的皮支穿出点附近小心寻找皮支，确认皮支穿入皮瓣后，保留肌袖1～2 mm，顺旋股外侧动脉降支走行切开皮肤，沿股直肌与股外侧肌之间顺肌间隙寻找旋股外侧动脉降支并显露。采用会师法解剖股外侧肌，然后切开皮瓣内侧，观察皮瓣血运，结扎远端血管蒂，这样就形成了一个以旋股外侧动脉降支为蒂的股外侧皮瓣，也可以保留远端血管蒂，形成以膝外上动脉为蒂的逆行局部转移皮瓣。
2.4 受区准备 受区彻底清创，寻找要吻合的动、静脉，标记备用。吻合的动脉要是知名动脉，血流丰富，静脉无高压，且要离开创面3～4 cm(见图2)。
图2 术前足跟创面情况及血管蒂体表投影
2.5 皮瓣吻合或局部转移 将皮瓣与受区皮肤缝合，先吻合静脉再吻合动脉，也可先吻合动脉，方便观察静脉回流情况，确认皮瓣供血良好后，再吻合静脉。皮瓣下放置橡皮片引流1～2 d，包扎时注意避免皮瓣受压引起血运障碍，并保留皮瓣观察窗口，以备术后观察处理，关节部位用石膏托固定，供区缩小创面后取中厚皮片植皮闭合(见图3)。
3 结 果
24 例皮瓣成活，1 例由于患者有下肢动脉闭塞症，逆行转移股前外侧皮瓣部分成活，后行患肢截肢术。随访3个月～2年，受区外观及功能均恢复良好。
4 讨 论
4.1 皮瓣的优点 旋股外侧动脉为蒂的股前外侧皮瓣应用于临床有如下优点［2］：a)部位隐蔽易被病人接受，且供皮面积宽可达15 cm×20 cm，供区无重要血管、神经经过，无手术误伤之虑，切取后不影响下肢的血运；b)皮瓣质地优良，弹性好，其皮肤的表皮和真皮都较厚，皮下脂肪居于小纤维格内构成脂肪垫，有良好的缓冲和防止皮肤滑动的作用，能满足对足跟底皮肤缺损修复的要求；c)血管粗大蒂长易于吻合，血管解剖位置变异少，可做成游离皮瓣或岛状皮瓣；d)皮瓣也可做成肌皮瓣，在修复皮肤缺损的同时也可行功能重建；e)可携带股外侧皮神经，与受区神经吻合，恢复皮瓣在功能区的感觉；f)可形成桥式皮瓣，在修复软组织缺损的同时，也可修复知名动脉缺损。
4.2 注意事项 a)股前外侧皮瓣游离移植时，要严格掌握它的适应证，受区能用局部转移皮瓣修复的(除外受区有特殊要求)通常不选择该皮瓣修复。因游离移植需吻合血管，难度较大，且皮瓣较局部转移皮瓣有一定的缺血期；b)股前外侧皮瓣切取过程中，皮支解剖至关重要，直接关系到皮瓣是否能成活，故术前一定要严格设计，并用Doppler血流探测仪测定皮支穿出点并标记。术中运用会师法解剖皮支及血管蒂，血管蒂最好带1～2 cm肌袖；c)皮瓣断蒂前要严密观察皮瓣远端皮缘渗血情况，渗血活跃后再断蒂移植；d)皮瓣逆行转位前，一定要用血管夹钳夹旋股动脉降支，阻断近端血供，观察膝外上动脉对皮瓣的供血情况；e)皮瓣切取时一定先切开外侧皮肤，保证内侧皮肤完整，当皮支出现变异或解剖时损伤皮支，就可以原位缝合，不影响该皮瓣的存活，对供区影响不大；f)受区创面清创彻底，止血充分，皮瓣缝合后，要放置引流条通畅引流，避免术后由于血肿形成阻断皮瓣血供。如果观察皮瓣肿胀明显，分析为血肿形成，一定要立即探查，不可姑息；g)血管吻合后，早期让皮瓣边缘渗点血，一方面便于观察，另一方面能有效地缓和皮瓣肿胀，血流通畅，利于皮瓣成活；h)术后1周内除应用抗生素外，还要合理运用抗凝、解痉药物，严格护理，仔细观察及时处理。
【参考文献】［1］唐茂林.股前外侧逆行岛状皮瓣解剖学基础［J］.中华显微外科杂志，1992，15(2)：93.
［2］徐达传，钟世镇，刘牧之，等.股前外侧皮瓣的解剖学［J］.临床应用解剖学杂志，1984，2(3)：158160.
