腓浅动脉逆行岛状皮瓣治疗小腿远端皮肤缺损
发表时间：2009-05-25 浏览次数：1014次
作者:刘晓军
作者单位：河北省邯郸市第二人民医院，河北 邯郸 056000 【摘要】 目的 探讨采用腓浅动脉逆行岛状筋膜蒂皮瓣治疗小腿远端皮肤缺损的临床效果。方法 采用腓浅动脉逆行岛状皮瓣治疗此种病人17 例。术后根据皮瓣成活情况进行评价。结果 随访17 例，时间3周～5年，术后皮瓣完全成活14 例。3 例皮瓣远端部分坏死。结论 采用腓浅动脉逆行岛状筋膜蒂皮瓣治疗小腿远端皮肤缺损，该皮瓣血供可靠，切取方便，不牺牲主干血管，基本可满足小腿下段创伤修复的需要。
【关键词】 外科皮瓣 腓浅动脉 逆行岛状皮瓣
Repair Skin Defect of Lower Leg with Superficial Peroneal Artery Retrograde Island Vascular Pedicled Fascial Skin Flap
LIU Xiaojun，SU Liguo，LIU Yong，et al
(Department of Orthopaedics，the Second People′s Hospital of Handan，Handan 056000，China)
Abstract：Objective To conclude the clinical efficacy of superficial peroneal artery retrograde island vascular pedicled fascial skin flap repair the skin defect of distal end of lower leg.Methods 17 cases were repaired with superficial peroneal artery retrograde island vascular pedicled fascial skin flap.Results 17 cases were followed up for average period of 4.7 months(3 weeks～60 months)，The living flaps were 14 cases，3 cases whose edges of the flap were partially necrosis.Conclusion Superficial peroneal artery retrograde island vascular pedicled fascial skin flap can repair the defect of distal end of lower leg.The blood supply was reliable，the preparation of the flap was easy and the major arteries of the calf donnot needed to be sacrificed.The flap would basically satisfy the need to repair the skin defect of lower leg.
Key words：surgical flap；superficial peroneal artery；retrograde island flap
小腿远端皮肤缺损临床常见且创面闭合困难，我科自1999年4月至2006年3月，采用腓浅动脉逆行岛状筋膜蒂皮瓣治疗新鲜(或陈旧)创面17 例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组17 例，男11 例，女6 例，年龄19～62 岁。患者为创伤所致的跟腱或胫骨远端骨质外露，或胫骨远端骨折内固定术后切口裂开造成钢板、骨质外露的患者。创面面积4 cm×3 cm～8 cm×5 cm。清创后创面面积4 cm×5 cm～8 cm×6 cm。本组皮瓣最大切取面积11 cm×6 cm。
1.2 皮瓣设计 在小腿下1/3段，腓浅动脉发出平均5条皮支营养小腿前外侧皮肤。皮瓣设计轴心线位于腓骨小头与外踝尖连线前1 cm处，皮瓣旋转轴点以不超过外踝上方5 cm×10 cm为宜［1］。在轴心线两侧按受区要求设计皮瓣，一般皮瓣上端达小腿中上1/3，下端达外踝尖上方处。或在腓骨小头下方22 cm左右的小腿前外侧肌间隔处(即腓浅动脉浅出深筋膜处)，先用超声多普勒探测动脉浅出点并标记，以了解血管粗细、行走和变异的情况。面积则根据清创后的创面面积放大2～3 cm为宜。
1.3 手术方法及术后处理 硬膜外麻醉。平卧位，术侧垫高30°，止血带控制下施术。受区创面严格清创。先于设计的皮瓣蒂部后侧切开，在深筋膜浅层向两侧游离至3 cm以上后切开深筋膜，在深筋膜下向前分离，在小腿前外侧肌间隙，即腓骨长肌与伸趾长肌之间寻找、分辨、保护进入皮瓣的腓浅动脉穿支和腓浅血管、腓浅神经。切开皮瓣内、外缘至深筋膜下，在肌膜下游离并将腓浅血管及腓浅神经包含在皮瓣和蒂部内，注意保护进入皮瓣的皮动脉和腓浅血管的主干，以免影响皮瓣血运。然后作皮瓣近端切口，切断结扎腓浅动脉(应游离并保留一段较长的腓浅动脉近端和皮瓣相连，当皮瓣切取后血运不佳时，可将此段血管与受区血管吻合，保证皮瓣血运)，逆行在肌膜下游离，边游离边将深筋膜与皮瓣边缘皮肤缝合，防止分离。逆行游离至皮瓣下缘时，在皮瓣蒂部至少携带5 cm宽深筋膜组织至旋转点。由近向远掀起皮瓣，形成腓浅动脉筋膜蒂逆行岛状皮瓣(为保证皮瓣血运，本组均未从皮瓣和血管蒂内解剖出腓浅神经并保留于原位)。检查皮瓣尖端渗血活跃后，供区与受区间作宽松皮下隧道，皮瓣经隧道转移至受区覆盖创面。如皮瓣较大时，应将供区与受区之间皮肤切开，使皮瓣通过开放的隧道转移至受区。皮瓣能无张力覆盖创面后进行缝合，皮瓣下置引流。供区创面取中厚皮片植皮覆盖。
术后给予显微外科处理。患肢制动，严密观察皮瓣血液循环。48 h内拔出引流条，7～10 d拆除植皮区加压包，14 d拆线。典型病例图片见图1～3。
2 结 果
本组17 例术后均获得随访，随访时间3周～5年，平均4.7个月。14 例皮瓣完全成活，创面消除。3 例皮瓣远端部分坏死，换药后愈合。术后足背遗留感觉的麻木区，对功能无明显影响。4 例患者术后1～2年复查感觉麻木明显减轻。2 例患者在腓浅神经近端形成痛性神经瘤，切除后症状消失。
3 讨 论
3.1 腓浅血管逆行岛状筋膜蒂皮瓣的解剖学基础 腓浅血管逆行岛状皮瓣是以腓浅神经伴行血管为蒂的皮瓣，在腓骨小头下方4.7 cm处起于胫前动脉，在腓浅神经紧密伴行，先走行于腓骨长肌与伸趾长肌之间的肌间隔内，在距腓骨小头14 cm处出肌间隔走行于深筋膜深面，约在距腓骨小头22 cm处浅出深筋膜进入皮下。在皮下段，腓浅血管与肌间隔下部来自胫前动脉及腓动脉的肌间隔皮动脉形成广泛的吻合［1］。本皮瓣血管蒂较长，外径较粗，位置恒定，吻合丰富，且与腓浅神经伴行，易于寻找的腓浅动脉为轴心血管，是一个较理想的皮瓣供区［2］。
3.2 腓浅血管逆行岛状筋膜蒂皮瓣的优缺点及注意事项 a)本皮瓣为带皮神经及其营养血管的筋膜蒂皮瓣，血运丰富，在感染创面也容易成活，并且皮瓣质地与受区接近，外形美观；b)腓浅血管入皮点有时变异，待找到皮支血管后再切开皮瓣周缘；c)腓浅血管及腓血管终末穿支的升支较细，解剖血管蒂时较困难，因此必须在蒂部带至少5 cm宽的筋膜组织。在游离时应包括肌膜一起游离，血管神经包含在蒂内［3］；d)若受区部位靠近供区，则不必沿肌间隙游离皮支血管，皮瓣蒂部的皮肤也不必切断，直接携带主干旋转覆盖受区，这样操作简单、安全；e)本皮瓣需要损失一条皮神经，有供区感觉丧失和形成痛性神经瘤的可能，但是将腓浅神经与受区近端皮神经吻接后亦可恢复感觉功能［4］；f)腓浅神经皮支支配小腿前外侧和足背的感觉功能，虽非负重区，但是范围较大，可将腓浅神经从浅层分出保留，但有损伤组织瓣血运之虞，应小心操作［5］；g)当皮瓣转移后血运不良时，可将腓浅动脉近端与受区附近的皮动脉或肌皮动脉吻合，保证皮瓣血运；h)在解剖分离时，应作锐性分离，不用钝性分离，以免刺激血管或损伤血管内膜。
总之，采用腓浅逆行岛状皮瓣移位术治疗小腿远端及足踝部皮肤缺损，血管表浅，解剖恒定，切取方便，皮瓣切取后不损害小腿主要血管，值得在临床推广应用。
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