骨科手术后下肢深静脉血栓形成原因探讨
发表时间：2009-05-25 浏览次数：981次
作者:马海生
作者单位：汾西县人民医院，山西 汾西 031500 【摘要】 探讨骨科手术后下肢深静脉血栓形成的原因及预防措施。方法 我院于2001年6月至2006年6月对各类骨科手术后出现15 例下肢深静脉血栓形成的病因、手术方法、麻醉方法、预防进行探讨。结果 本组15 例经早期诊断、早期治疗后均未出现肺、脑栓塞及下肢坏死的情况。结论 脊柱骨折伴或不伴截瘫、骨盆或下肢骨折病人、术后需要长期卧床的病人、合并高血压、肥胖、高龄或同时有代谢病和心血管病与深静脉血栓形成有很大关系。
【关键词】 骨科手术 深静脉血栓 预防及治疗
近年来深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)的发病率有增加的趋势，血栓形成后遗症严重影响病人的工作能力，甚至致残。特别是骨科手术后病人，由于各种原因更容易引起静脉血栓。了解DVT有关知识可以帮助预防DVT的发生，降低病人的住院日、医疗费和死亡率。我院于2001年6月至2006年6月共发现各类骨科手术后有临床症状及体征的深静脉血栓15 例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15 例，男6 例，女9 例；年龄28～74 岁，平均45 岁。致伤原因：胸腰椎骨折2 例(其中1 例不伴截瘫)，骨盆及下肢骨折13 例。术前有心血管疾病的3 例，糖尿病2 例，既往有脑血栓病史5年以上2 例。手术时间1.5～4 h，平均2.5 h。术后发生深静脉血栓的时间为2 d～1周。左下肢11 例，右下肢4 例。
1.2 临床分型及表现 中央型3 例，周围型9 例，混合型3 例。a)中央型：3 例均为左侧，均有下肢肿胀，浅静脉曲张。2 例腹腔沟区压痛，1 例左下腹及腹股沟区压痛。患肢皮温高。其中1 例为胸腰椎骨折术后，1 例为骨盆骨折，1 例为左侧粗隆间粉碎骨折。手术时间2.5～4 h，发生时间6～12 d；b)周围型：症状较中央型轻，大腿、小腿肿胀，疼痛轻，内收肌管血管走行有压痛6 例，窝处压痛3 例。Homans征阳性6 例，浅静脉曲张2 例。其中4 例骨盆骨折，1 例粗隆间骨折，3 例股骨骨折，1 例髌骨骨折。手术时间1.5～3 h，发生2 d～1个月；c)混合型：下肢肿胀严重，疼痛较剧烈，下肢不愿活动，活动时疼痛加重，皮温高。1 例胸腰椎骨折，1 例骨盆骨折，1 例股骨干骨折。辅助检查：15 例ESR均增高，血液呈高凝状2 例。彩色多普勒超声检查深静脉闭塞5 例，髂外静脉1 例，股静脉3 例静脉1 例。回流不畅10 例。静脉造影证实血栓形成7 例。
1.3 诊断标准 根据患者术后出现下肢肿胀、疼痛等主诉即行超声波检查，或/和静脉造影确诊。根据Lensing等［1］提出的深静脉血栓的诊断标准，本组病人诊断明确。
1.4 结果 本组病例诊断明确后即让患者卧床休息，抬高患肢，并绝对制动(防止深静脉血栓脱落引起肺栓塞)，同时给予低右及尿激酶静脉滴注，口服阿司匹林和潘生丁等。3～4周后逐渐加强功能锻炼。经治疗，上述病人患肢肿胀逐渐消退，好转后给予口服华法林，严密观察有无严重并发症出血，定期复查凝血系列。本组病例未出现肺栓塞、下肢软组织坏死、脑栓塞等并发症。
2 讨 论
下肢深静脉血栓形成有3个病理因素：a)血管壁的损伤；b)血流缓慢；c)血流高凝状态。骨科手术后由于各种原因使下肢深静脉血栓发病率明显增高，我们医护人员要加强预防护理。a)加强并作好高危人群宣教工作，讲解发生DVT病因、危险因素及后果，提高患者警惕性。劝患者戒烟，避免高胆固醇饮食，给予低脂肪饮食，保护大便通畅。特别要向患者讲清术后早期活动的重要性，指导患者正确的活动方法；b)抬高患肢早期活动，以促进静脉血回流，一般抬高20°。下肢远端高于近端，尽量避免膝下垫枕，过度屈曲，影响静脉回流。鼓励病人深呼吸及咳嗽。增加活动量，鼓励病人早期下床活动。术后24 h后应开始做下肢抬高训练。不能下床者应鼓励并督促病人在床上主动屈曲下肢，做踝关节跖屈及背伸运动，内外旋转运动，足踝的环转运动。截瘫病人由护士及家属被动活动髋关节、膝关节及踝关节，并给予按摩理疗以促进静脉回流；c)药物预防：对肥胖病人年龄高合并心血管疾病者，如高血压、糖尿病等高危病人，我院给予低分子肝素钙脐周皮下注射。手术前1～2 h皮下注射2 500U。手术后每天皮下注射2 500U，连续用5 d。口服阿司匹林，静点复方丹参注射液，起到很好的预防效果。对于年龄偏大者应尽量少用止血药。
对出现DVT症状的患者，血栓形成后3周内要卧床抬高患肢，以促进血液回流。注意患肢保暖，室温保持25°左右。当患肢感觉酸胀疲劳时可更换卧位。行足部轻度背屈活动，也可用33％硫酸镁湿敷患处。不得按摩或剧烈活动，以免造成栓子脱落。严密观察皮温变化，每日测量并记录患肢不同时期的周径并与以前记录及健侧的周径比较以判断疗效。
当诊断明确后可进行溶栓抗凝和祛聚疗法。a)卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻患肢肿胀，当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起来活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带；b)溶栓疗法。病程不超过72 h的病人，可给予溶栓治疗，常用药物为尿激酶，剂量每次8万U溶于5％葡萄糖溶液250～500 mL中静脉滴注。每日2次，用7～10 d。根据纤维蛋白和优球蛋白的溶解时间测定调节用量或用药；c)抗凝疗法。我院一般用低分子肝素钙5 000U每日2次脐周皮下注射。华法林为第1天0～15 mg，第2天5 mg，维持量2.5 mg，以使凝血酶原保持在30％左右为标准。一般维持2个月，但可能有药物严重并发症出血，所以应在严密保护下使用；d)祛聚疗法。包括右旋糖苷、阿司匹林、双嘧达类、潘生丁和丹参以扩充血容量，稀释血流。减低粘稠度，又能防止血小板凝聚，因而可做为辅助疗法。总之，骨折疾病导致活动少，同时合并糖尿病、高血压等疾病，则下肢深静脉血栓形成发生率往往较高。若做到早期防治，可减少并发症的发生。我们认为：a)对于术前高危因素可给予输注丹参液及功能锻炼；b)术中俯卧位时尽量保持腹腔部悬空，避免对下肢静脉血流的压迫［2］；c)术中保证充足的血容量；d)术后鼓励并帮助患者进行双下肢功能锻炼；e)尽量避免卧床时间过长和制动过久。
【参考文献】［1］Lensing AW，Buller HR，Prandoni P，et al.Contrast venography，the gold standard for the diagnosis deepvein thrombosis：improvement in observer agreement［J］.Thromb Haemost，1992，67(1)：812.
［2］曾忠友，金才益.脊柱手术后下肢深静脉栓塞形成17例报告［J］.中国脊柱骨髓杂志，2003，10(10)：624.
