同侧股骨干合并股骨颈骨折的手术治疗

作者:陈红卫，赵钢生

    作者单位：浙江省义乌市中心医院骨科，浙江 义乌 322000      【摘要】  目的 探讨同侧股骨干合并股骨颈骨折的临床特点及治疗方法。方法 选择2000年2月至2006年4月，14 例经手术复位内固定治疗的同侧股骨干合并股骨颈骨折患者进行回顾性分析，其中股骨颈骨折漏诊4 例，采用股骨重建髓内钉固定4 例，股骨逆行交锁髓内钉及空心螺钉固定5 例，股骨交锁髓内钉结合空心螺钉固定2 例，股骨干骨折加压钢板及空心钉固定3 例。结果 本组14 例均获随防，随访时间为12～48个月，平均27个月。14 例股骨干骨折均在术后7个月内获得愈合，股骨颈骨折在6个月内愈合。无切口感染、血管神经损伤、内固定断裂及股骨头缺血性坏死等并发症发生。所有患者髋关节功能的恢复无活动障碍，膝关节活动受限1 例。结论 同侧股骨干合并股骨颈骨折时股骨颈骨折常常无移位或轻度移位，其漏诊率高，在骨折治疗的微创理念指导下，运用医生熟练掌握的内固定方法，经过合理的术后功能锻炼，可获得满意的临床疗效。

   【关键词】  股骨骨折 股骨颈骨折 骨折固定术 内固定

    Surgical Treatment for Ipsilateral Fractures of Femoral Neck and Shaft

    CHEN Hongwei，ZHAO Gangsheng

    (Department of Orthopaedics，Yiwu Central Hospital，Yiwu 322000，China)

    Abstract：Objective  To explore the clinical features and operative methods of ipsilateral fractures of femoral neck and shaft.Methods  From February 2000 to April 2006，14 patients of ipsilateral fractures of femoral neck and shaft were treated by open reduction and internal fixation.All patients were reviewed retrospectively.The diagnosis of four femoral neck were missed out.Among the 14 patients，4 patients were treated with reconstructive intramedullary nail to fix both shaft and neck fractures，5 patients were treated with retrograted intramedullary nail to fix both shaft and neck fractures，2 patients were treated with intramedullary nail to fix shaft fractures and with cannulated screws to fix neck fractures，3 patients were treated with dynamic compression plate to fix shaft fractures and with canulated screws to fix neck fractures.Results  14 patients were followed up for 12～48 months，average 27 months.All femoral shaft fractures were united during 7 months，and all neck fractures were united during 6 months.There were no infection，nerve damage，hardware failure and osteonecrosis of femoral head.The hip and knee joints recovered well.Conclusion  The ipsilateral fracture of femoral neck and shaft is easy to miss diagnosis during the early stage after injury.Minimally invasive surgical fixation should be applied with selection of different methods for different types.These fractures should be treated with open reduction and internal fixation，and reasonable exercise should be taken after the operation.Good clinical results can be predicted.

    Key words：femoral fractures；femoral neck fractures；fracture fixation；internal fixation

    同侧股骨干合并股骨颈骨折是一种相对少见的损伤，约占全部股骨干骨折的2.5％～6.0％［1］。近年来随着交通运输业的迅速发展，其发病率也逐渐上升。我们自2000年2月至2006年4月，采取切开复位内固定治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折14 例，现报道如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组14 例，男11 例，女3 例；年龄25～55 岁，平均34.3 岁。左侧5 例，右侧9 例。致伤原因：车祸伤13 例，高处坠落伤1 例。股骨干骨折按AO分型，A型4 例，B型6 例，C型4 例；按部位分：股骨干上1/3骨折2 例，股骨干中1/3骨折9 例，股骨干下1/3骨折3 例。股骨颈骨折按Garden分型，Ⅰ型2 例，Ⅱ型7 例，Ⅲ型4 例，Ⅳ型1 例；按部位分：股骨颈基底骨折11 例，经颈骨折3 例，其中漏诊4 例。合并损伤主要包括：同侧髋臼骨折1 例，同侧股骨髁间骨折2 例，同侧胫腓骨骨折2 例，同侧髌骨骨折1 例，颅脑损伤2 例，腹部内脏损伤2 例。采用股骨重建髓内钉4 例，股骨逆行交锁髓内钉及空心螺钉固定5 例，股骨交锁髓内钉结合空心螺钉固定2 例，股骨干骨折加压钢板及空心钉固定3 例。

    1.2  治疗方法  2 例股骨干上1/3骨折合并股骨颈骨折采用股骨重建髓内钉固定。9 例股骨干中1/3骨折采用股骨重建髓内钉固定2 例，股骨交锁髓内钉固定2 例，股骨干骨折加压钢板固定3 例，股骨逆行交锁髓内钉固定2 例。2 例股骨颈骨折延迟诊断，1 例在术中用股骨交锁髓内钉固定股骨干骨折时发现，骨折无明显移位，术中在髓内钉前方用空心钉固定，另1 例在加压钢板固定术后5 d髋部疼痛，经X线拍片复查后发现，二期行空心钉固定。3 例股骨干下1/3骨折行股骨逆行交锁髓内钉固定，1 例股骨颈骨折在术中同时行空心钉固定。2 例股骨颈骨折分别在术后4 d、8 d经X线拍片复查后延迟诊断，再次行空心钉固定。

    1.3  术后处理  术后早期使用CPM机行膝关节功能锻炼，术后3个月内禁止负重，3个月后根据X线片上骨折的愈合情况决定下肢逐渐负重，待骨折临床愈合后可完全负重。

    2  结    果

    所有患者均获随访，随访时间为12～48个月，平均27个月。14 例股骨干骨折均在术后7个月内获得愈合，股骨颈骨折在6个月内愈合。无切口感染、血管神经损伤、内固定断裂及股骨头缺血性坏死等并发症发生，所有患者髋关节和膝关节功能的恢复无活动障碍及受限。

    3  讨    论

 3.1  同侧股骨干合并股骨颈骨折的临床特点  目前对同侧股骨干合并股骨颈骨折的发病机制已有较清楚的阐述［1～3］。若屈膝屈髋位，膝关节前方受到暴力可首先致股骨干骨折；如暴力较大，外力继续向上传导，则可造成髋部损伤。当髋关节处于内收位时易导致同侧髋关节脱位，而当髋关节处于外展位时，股骨头在髋关节内比较稳定，不易造成脱位，但可造成髋部骨折。

    同侧股骨干合并股骨颈骨折多发生于青壮年，为高能量损伤，本组病例大部分股骨干骨折发生在股骨干的中1/3，且以粉碎性骨折为多。由于大部分能量被股骨干所吸收，股骨颈所受到的暴力较小，股骨颈骨折常常无移位或轻度移位。本组Garden分型Ⅱ型、Ⅲ型骨折占11 例，且多发生在股骨颈基底骨折，这与青壮年单纯股骨颈骨折的发生机制是不同的，后者大部分能量被股骨颈吸收，因而造成骨折明显移位，易发生股骨头缺血性坏死，而本组无一例股骨头缺血性坏死发生。

    股骨颈骨折的高漏诊率是同侧股骨干合并股骨颈骨折的一大特点，文献报道漏诊率达13％～31％［1］。本组4 例股骨颈骨折延迟诊断，占28.6％，分析其原因可能有以下几个方面。a)患者合并伤较严重，首诊医师往往只注意到危及生命的重度创伤的处理，而对本病认识不足，忽略全面检查；b)股骨干骨折症状严重，体征明显，且大多数股骨颈骨折为无移位骨折，股骨颈骨折症状体征易被股骨干骨折症状体征掩盖，使临床医生忽略检查髋关节；c)X线拍片时未包括髋关节；d)由于髋部肌肉丰富，X线穿透能力差，因股骨颈部位骨折无明显移位，易发生漏诊。故对高能量的股骨干骨折应高度怀疑合并股骨颈骨折，可常规拍骨盆平片。有学者报道［4］，对于可疑股骨颈骨折患者，术前应拍摄患肢内旋15°的髋关节X线片。我们认为，因股骨干骨折多为患肢外旋畸形，疼痛明显，此项检查术前很难做到，术前CT扫描有助于发现股骨颈的隐匿性骨折。

    3.2  同侧股骨干合并股骨颈骨折的治疗  同侧股骨干合并股骨颈骨折的预后取决于对股骨颈骨折正确的术前诊断、骨折的解剖复位及坚强内固定［2］。目前对同侧股骨干骨折后合并股骨颈骨折采取手术治疗已成共识，可避免长期牵引和卧床所带来的关节粘连、僵硬和肺部感染等并发症。临床上对于其手术内固定方法报道较多，但尚无一种方法得到普遍认可。以往多采用股骨干骨折加压钢板内固定、股骨颈骨折空心钉固定，此方法手术技术相对简单，两处骨折分别固定，不影响股骨头的血供，可取得满意疗效［5］。但缺点是其手术创伤大、组织暴露广泛、失血多、对骨膜剥离多，易形成股骨干骨折延迟愈合或不愈合。带锁髓内钉为中央内夹板式固定，是近年来治疗股骨干骨折的首选方法。股骨重建钉治疗可使股骨干骨折及股骨颈骨折通过小切口一次完成多个部位的手术，将股骨颈与股骨干牢固固定在一起，防止股骨头旋转，其远端有2枚锁钉锁住，保证了股骨骨折的轴向稳定。不剥离骨膜，能更好地保护血运，促进骨折愈合，符合微创化要求，是治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折的理想方法［6］。但该技术要求较高，难度大，须熟练掌握，避免插钉时造成股骨头、颈分离或旋转。

    股骨交锁髓内钉结合空心螺钉固定由于是在髓内钉前方置入空心螺钉，技术上有一定难度，可作为股骨颈骨折延迟诊断的一种补救方法。股骨逆行交锁髓内钉及空心螺钉固定在治疗同侧股骨干合并股骨颈骨折有一定的优势，近年来逐渐在临床上应用［1，7］，其可以获得股骨颈骨折相对坚强的固定及骨折部位的加压，缩短手术时间，减少失血和降低手术技术的难度，且可同时固定股骨髁间骨折，在股骨颈骨折早期漏诊后也可在二期方便地固定。由于本组病例数较少，难以对其进行统计学分析以确定哪种固定方法较为优越，我们认为在骨折治疗的微创理念指导下，运用医生熟练掌握的内固定方法，经过合理的术后功能锻炼，上述方法均可获得满意的临床疗效。

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