中西医综合疗法治疗根性坐骨神经痛临床观察

　　作者：程志刚,唐良华,易洪城,熊屹,彭长英　　作者单位：贵阳中医学院第二附属医院，贵州 贵阳

　　【关键词】 根性坐骨神经痛,中西医综合疗法

　　坐骨神经痛是临床上骨伤科、疼痛科、针灸科、老干科,甚或神经科的常见病、多发病，坐骨神经痛在发病上病因很多，治疗上效果欠佳，病情易反复。根性坐骨神经痛是指腰骶神经根于椎管内部或外部遭受各种病变刺激或压迫而引起的疼痛，其特点为窜痛明显，疼痛以坐骨神经近端为主，腰脊椎旁有明显压痛点并沿坐骨神经全长向下肢放射，咳嗽等增加腹压动作可加重疼痛，病变位于椎管内，腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症引起最为多见。同样有关于根性坐骨神经痛的临床治疗方法亦很多，且临床效果报道不一，本文即将本院2006年3月至2010年2月的病例予以回顾总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组病例中，男130例,女200例;年龄25～80岁，病史1月～28年;其中腰椎间盘突出症87例，腰椎管狭窄症150例，两者并见93例。临床表现：入院时患者均有明显根性坐骨神经痛症状，伴有腰背部疼痛、腰部活动受限、下肢麻木、间歇性跛行、跟膝腱反射改变等腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症表现。依据患者病史、症状、体征，并均经影像学(X线及CT)明确诊断，排除椎管内肿瘤等其他引起根性坐骨神经痛症状者。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 一般治疗：卧硬板床休息，特别有急性发作症状时，卧床休息最为重要。佩带腰围，以固定腰部，减少后伸活动。腰部勿受风寒、勿劳累。后期腰腿痛症状减轻后，要行腰背肌、腰肌及腰屈曲功能锻炼，以增强腰椎稳定性，减少复发。心理护理：本病病情较重，病程长，病人易出现焦虑、悲观情绪，针对病人不同的心理特点，给病人以关心、理解和安慰，向病人介绍同病区相同疾病好转的例子，使病人增加战胜疾病的信心，密切配合治疗和护理。

　　1.2.2 药物治疗：常规入院予以复方骨肽注射液改善骨代谢，灯盏花素、血栓通及丹红注射液等活血化瘀、通络止痛，10～15 d一疗程，疼痛严重时、必要时予以非甾体类镇痛药。

　　1.2.3 针刺、艾灸、推拿疗法

　　针刺、艾灸腰部及双下肢穴位(肾俞、次髎、大肠俞、志室、腰阳关、命门、环跳等)，每日一次。推拿：每日一次。一般可采用按揉、滚、点压、提拿等手法，配合斜扳法，以舒筋活络、疏散瘀血、松解粘连，使症状得以缓解或消失。患者俯卧位，术者从腰骶部沿督脉、膀胱经向下，经臀部、大腿后部、腘窝部至小腿后部上下往返用掌根按揉、滚法;然后点按腰阳关、肾俞、大肠俞、次髎、环跳、承扶、殷门、委中、承山等穴;弹拨、提拿腰骶部两侧的骶脊肌及腿部肌肉。患者仰卧位，术者从大腿前、小腿外侧直至足背上下往返用掌揉、滚法;再点按髀关、伏兔、血海、风市、阳陵泉、足三里、绝骨、解溪等穴;弹拨、提拿腿部肌肉。

　　1.2.4 外用中药热敷/红外中药离子透入

　　采用科室老专家自拟方(补益肝肾、活血化瘀、通络止痛为法)熬制后，为患者腰部中药热敷、外洗及外敷。方药组成：川乌、草乌、川椒、细辛、苏木、红花、伸筋草、透骨草、鸡血藤、桂枝、泽兰等。方法：上药置于药锅中,加入清水2 500 ml，浸泡30 min后,煎煮60 min,滤出药液,将毛巾浸泡药液后,觉温度适宜,至病人耐受为度,包裹于腰部及双下肢压痛部位,每次治疗30～40 min,每日2次,15 d一个疗程。

　　1.2.5 硬膜外注药术

　　患者入室后,监测生命体征平稳，侧卧位,于病变间隙穿刺置管注药，药物配方：2%利多卡因5 ml+VB6100 mg+VB121 mg+地塞米松5 mg+曲安奈德40 mg+生理盐水至20～30 ml，注药完毕后病人无不适，送回病房，嘱卧床休息。每5～7 d一次，3～5次一疗程。

　　2 结果

　　2.1 疗效评定标准[1-2] 采用日本矫形外科协会JOA

　　(Japanese Orthopedic Association)评分标准评定患者疗效,包括自觉症状9分,临床检查6分,日常生活动作14分,同时计算功能改善率(recover rate, RR), RR= (治疗后JOA评分-治疗前JOA评分) / (29-治疗前JOA评分)×100%,优：RR≥75%;良：RR 50～74%;中：RR 25～49%;差：RR 0～24%。

　　2.2 疗效

　　优：242例，占73.33%;良：46例，占13.94%;中：22例，占6.67%;无效：20例，占6.06%。

　　3 讨论

　　根性坐骨神经痛是临床上常见病及多发病，随着中国老龄化，腰椎管狭窄症或腰椎管狭窄症并见腰椎间盘突出症越来越多，而大多数患者多合并一种以上的老年慢性病，如高血压病、糖尿病、慢性肺病等，给手术治疗带来很大风险。另外有文献报道，手术治疗也经常遗留不同程度的腰腿痛症状,术后10%～15%的患者症状甚至继续恶化，因此掌握保守疗法的适应症可以尽量避免给患者带来更大痛苦。有关卧床休息、腰围保护、骨肽改善代谢及活血化瘀药、针灸推拿、中药外洗临床报道已较多，在此不一一论述。本文主要讨论以下几个问题。

　　3.1 根性坐骨神经痛治疗方法的选择

　　国内外有关本病手术及非手术治疗适应症的选择目前尚缺乏统一标准,不同方法疗效报道相差较大。Komori等[3]认为,保守治疗可使突出的髓核缩小或使游离的髓核消失。胡有谷[4]提出80%～90%的腰椎间盘突出症患者可以经非手术治疗而愈,即绝大多数患者的首选治疗是保守治疗,而不是手术治疗。国外研究显示，非手术治疗可使15%～43%的腰椎管狭窄症患者获得长期稳定效果。国外学者报道，退变性腰椎管狭窄症患者症状的快速恶化并不常见,大多数患者都表现为临床症状的逐渐缓解或自限,部分患者病情可长期稳定而不需手术干预,且适当延迟手术时间并不影响手术疗效,故临床症状轻者可先行保守治疗,症状较重但无急诊手术指征者，在考虑手术干预之前，应该进行一段时间的系统保守治疗[5-6]。临床医师应当作为基本治疗方案向患者推荐，当然对于诊断明确,症状反复发作,经正规保守治疗无效,严重影响工作和日常生活者，或合并有神经功能丧失或马尾神经功能障碍者等应用手术治疗。

　　3.2 关于腰椎管注药术的临床思考

　　3.2.1 硬膜外注药术相关探讨

　　本文所论根性坐骨神经痛的治疗，其病因为腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症，两者虽然病名不一，但临床上治疗方法类似;两者所引起的根性坐骨神经痛的机制均有机械压迫和化学性神经根炎，均引起根性的无菌性炎症，其所致的机械压迫均包含软组织性和骨性压迫，这些生理病理的存在为硬膜外注药术提供了基础依据。硬脊膜外注药治疗是通过激素的抗炎、抗过敏作用,使病变部位充血、肿胀减轻或消除,阻滞神经根的炎症,缓解坐骨神经痛,抑制结缔组织增生,消除肌肉痉挛,且用维生素类药物营养神经组织,促进受损神经功能恢复，同时由于液性压力,对粘连的神经根也有剥离作用,有利于神经根的修复。

　　3.2.2 配方问题

　　有时硬膜外注药术术后3～5 d左右效果良好，症状完全消失，而后复发，JOA评分等同于硬膜外注药术前，由于硬膜外注药术属于有创操作，加之激素的副作用等，教科书一般主张3次为限，如何减少它的操作次数并达到理想效果，除了技术熟练之外，配方问题或许也是一个值得探讨的问题，现在临床上长效激素的发展，或许可以考虑应用长效的倍他米松等。

　　3.2.3 西药及治疗技术的中医思考

　　中医是一门经验医学，中医药的理论大部分都是根据药物的具体治疗效果，在临床实践中逐步总结归纳分类的。笔者认为，撇开药性寒热温凉，硬膜外注药术这种方法起到了消除或减轻根性坐骨神经痛、腰背部疼痛、下肢麻木、间歇性跛行等作用，根据中医辨病辨证久病必瘀，临床上我们一般辨证为血瘀或气滞血瘀，我认为应该属于中医的通法，达到活血化瘀、理气通络的作用，并由于血行风自灭，又可祛风除湿(减轻腰部坠重及双下肢交替疼痛等)。

　　【参考文献】

　　[1] Yone K,Sakou T,KawcuchiY,et al.Indication of fusion lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance[J].Spine,1996,21:242-248.

　　[2] 并上骏一.腰痛疾患治疗成绩制定基准[J].日整会志，1994,58:925.

　　[3] KomoriH,ShinomiyaK,NakaiO,et al.The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy[J].Spine,1996,21(2):225-229.

　　[4] 胡有谷.腰椎间盘突出症[M].2版.北京:人民卫生出版社,1998: 308-310.

　　[5] Sengupta DK，Herkowitz HN.Lumbar spinal stenosis:treatment strategies and indications for surgery[J].Orthop Clin NorthAM，2003,34(2)：281-295.

　　[6] Sengupta DK，Herkowitz HN.Lumbar spinal stenosis:conservative or surgical management? A prospective 10-year study[J].Spine,2000,25(11):1424-1435.