短暂性脑缺血发作患者年龄对后继脑梗死的影响

　　作者：张持,群森,吴君仓　　作者单位：合肥市第二人民医院神经内科

　　【摘要】目的探讨短暂性脑缺血发作(TIA)患者年龄与后继脑梗死的关系。方法分析117例脑梗死患者，根据1周前有无短暂性脑缺血发作分为A(有TIA)组和B(无TIA)组，比较各组入院时神经功能缺损程度评分(MESSS)和病程1个月时日常生活能力评分(ADL)。结果 年龄<65岁者，有TIA史与无TIA的患者相比，MESSS较小，Ⅰ级预后率较高，且差异有统计学意义，年龄≥65岁者，有TIA史与无TIA的患者相比，MESSS较小，Ⅰ级预后率较高，但差异无统计学意义。结论 TIA的神经保护性与TIA患者的年龄有一定关系，年龄超过65岁的TIA患者对后继脑梗死可能无保护作用。

　　【关键词】 短暂性脑缺血发作,缺血耐受,年龄

　　[Abstract] Objective To study the effect of the age on transient ischemic attack for a subsequent cerebral infarction.Methods According to whether they had TIA before one week，117 patients were divided into 2 groups：A(TIA) group and B(non-TIA) group .The 2 groups were compared in the score standards of MESSS and ADL.Results The patients with prior TIA and the age less than 65 years old were significantly different from non-TIA group in the score standards of MESSS and ADL，while the patients with prior TIA and the age more than 65 years old were not significantly different from non-TIA group in the prognosis.Conclusion The neuroprotection of TIAs has relationship with the age of TIAs.And the age of TIAs beneficial to a subsequent cerebral infarction is to be less than 65 years old.

　　[Key words] Transient ischemic attacks; Ischemic tolerance; Age

　　近年研究[1，2]表明，短暂性脑缺血发作对后继脑梗死具有神经保护作用，即缺血耐受现象。但关于年龄对缺血耐受影响的研究较少。本研究着重探讨年龄对TIA患者脑缺血耐受影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象及分组 所有对象系2008年4月至2010 年4月间在我院就诊的脑梗死患者(发病24 h内入院)，根据发病前1周有无TIA分为A组和B组。A组：在我院治疗的以颈内动脉系统TIA为首发症状且在病程1周内进展为前循环脑梗死的患者,共57例，其中男性38例,女性19例,平均年龄(61±10)岁。B组：同时期发病前1周无TIA的前循环脑梗死患者，共60例，其中男41例,女19例,平均年龄(63±11)岁。所有TIA及脑梗死患者均符合全国第四届脑血管病学术会议通过的诊断标准[3]，并经头颅CTMRI证实，排除颅内动脉炎、CADASIL和烟雾病等。

　　两组间性别、年龄分布均衡, A组冠心病、高血压、高脂血症、糖尿病、吸烟、酗酒及体质量指数等单因素分析结果与B组相比差异无统计学意义。

　　1.2 研究方法 由神经内科专科医师详细地询问患者病史，并进行脑卒中临床神经功能缺损程度评分(MESSS),同时入院后检测血压、血糖、三酰甘油(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),并查颈动脉超声、头颅CT/MRI。在病程1个月后进行日常生活活动能力评分,根据ADL评分分为极严重残疾(0～20分)、严重残疾(25～45分)、中等残疾(50～70分)、轻度残疾(75～95分)、正常(100分),规定I级预后为≥50分,Ⅱ级预后<50分。

　　1.3 统计学处理 全部数据采用SAS 6.12统计软件进行统计,计量资料以均数±标准差(±s)表示，计量资料分析采用t检验，计数资料组间分析采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 年龄对各组脑梗死MESSS评分的影响 对于年龄<65岁的患者, A组MESSS评分小于B组，且差异有统计学意义(P<0.05);而对于年龄≥65岁的患者, A组MESSS评分虽小于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 各组脑梗死MESSS评分的比较注：A组与B组比较，*P<0.05,**P>0.05

　　2.2 年龄对各组脑梗死预后的影响 对于年龄<65岁的患者, A组Ⅰ级预后高于B组，且差异有统计学意义;而对于年龄≥65岁的患者, A组Ⅰ级预后虽然高于B组，但差异无统计学意义。见表2。表2 各组脑梗死预后的比较(例数%)

　　3 讨论

　　短暂性脑缺血发作(TIA) 是指局灶性脑血管或视网膜动脉缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍，症状多在1 h内缓解。TIA一直以来被认为是脑梗死的高危因素[4]，2005 年美国《脑卒中指南》指出，15%脑卒中患者病前发生过TIA;发生TIA 后7 d 内脑卒中发生率为1.6%～8.0%;发生TIA 后90 d 内脑卒中发生率为4.0%～17.3%,后者有半数发生在TIA 之后的48 h[5]。但近年来研究发现TIA后发生脑梗死的患者有缺血耐受现象。所谓缺血耐受现象是指通过亚致死性的短暂缺血过程诱导组织产生内源性保护机制及侧支循环建立，使之在一定程度上减轻再次发生缺血而导致的损伤。两次缺血之间的间隔时间，对缺血耐受的诱导极为重要。间隔时间过短，不仅对随后的损伤性缺血无保护作用，反而出现累积性损伤;时间过长，对随后的损伤性缺血也无保护作用。有研究报道,TIA与缺血性脑卒中的间隔短于1周的患者预后较好。推测其机制，我们认为在缺血性脑卒中早期，脑组织对缺血出现适应性应答反应，释放内源性神经保护物质如Bcl-2 (B-cell lymphoma gene 2)等，Bcl-2能够阻止细胞色素c从线粒体释放到细胞质，从而抑制了细胞凋亡;如果间隔时间过长,脑组织对缺血的适应性应答反应消失, 从而对继发的脑梗死无保护作用[6]。

　　本研究发现对于年龄≥65岁者，TIA后1周内发生脑梗死的患者与之前无TIA的患者相比，MESSS评分虽较小，但差异无统计学意义(P>0.05);而对于年龄<65岁者，TIA后发生脑梗死的患者与之前无TIA的患者相比，MESSS评分不但较小，而且差异具有统计学意义(P< 0.05)。同样也发现对于年龄<65岁的患者，A组Ⅰ级预后高于B组，且差异有统计学意义(P<0.05);而对于年龄≥65岁的患者, A组Ⅰ级预后虽高于B组，但差异无统计学意义(P>0.05)。这与Della等[7]报道相似。说明对于年龄≥65岁者， TIA无脑保护作用，其原因可能与年龄大者侧支循环建立不良有关。脑有3套侧支循环，以备颈或基底动脉梗阻时代偿之用：① Wilis动脉环:连结颈内和椎基底动脉系统:② 颈外和颈内动脉分支之间的吻合;③ 大动脉终末支之间的软脑膜吻合支。其中Willis动脉环最重要[8]，而随着年龄增长，小动脉动脉粥样硬化致使血管管腔变窄或闭塞，故年龄年龄≥65岁者， Willis动脉环完整率相对较低。

　　综上所述, TIA的神经保护性与TIA年龄有一定关系,对后继脑梗死有保护作用的TIA患者年龄可能不超过65岁。

　　【参考文献】

　　[1] Moncayo J, De Freitas GR, Bogousslavsky J, et al.Do transient ischemic attacks have a neuroprotective effect? Neurology,2000,55(10):1596-1598.

　　[2] Johnston SC. Ischemic preconditioning from transient ischemic attacks? Data from the Northern California TIA Study. Stroke,2004,35(11):2680-2682.

　　[3] 中华神经科学会. 各类脑血管疾病诊断要点. 中华神经科杂志,1996 ,29 :279-283.

　　[4] Chandratheva A, Mehta Z, Geraghty OC, et al. Population-based study of risk and predictors of stroke in the first few hours after a TIA. Neurology,2009,72(22):1941-1947.

　　[5] Gommans J , Sye D ,MacDonald A. Guideline recommendations for the management of patients admitted with acute stroke:Implications of alocal audit.N Z Med J ,2005,118:1435-1437.

　　[6] 常莉莎,张云鹤,王大力, 等.短暂性脑缺血发作间隔时间对后继脑梗死的影响.山东医药,2008,48(1):24-25.

　　[7] Della Morte D, Abete P, Gallucci F.Transient ischemic attack before nonlacunar ischemic stroke in the elderly. J Stroke Cerebrovasc Dis,2008, 17(5):257-262.

　　[8] 杨志华,李慎茂,朱凤水,等.颈内动脉重度狭窄或闭塞患者侧支循环对脑梗死的影响.中国脑血管杂志,2008,5(8):346-350.