高海拔地区后腹腔镜与开放性肾癌根治术的对比研究

肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤.占原发性肾恶性肿瘤的80%-85%，近年来由于医学影像学的发展和检查的普及肾癌的检出率逐步增加。外科手术是局限性肾癌(T1- T2 N0M0)的首选治疗方法.而根治性肾切除术是目前唯一得到公认可能治愈肾癌的方法自1991 年报道了世界首例腹腔镜肾切除术后，标志着肾脏手术进人了微创阶段。我院自2006年10月一 2012年6月共完成了40例后腹腔镜肾癌切除术· 现将两种术式进行比较.现报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组邢例.随机分为两组，分别为后腹腔镜肾癌根治术组(A组)10例.男24例.女16例，年龄牛20-68.0岁.平均52.5岁，左侧肾癌23例·右侧肾癌22例.肿瘤大小(4.33±1.74）cm:开放性肾癌根治性切除术(B组)36例，男20例，女16例，年龄39一63岁.平均50.1岁.左侧肾癌19例.右侧肾癌17例，肿瘤大小(4.33士1. 74 ) cm,两组比较差异均无统计学意义(P<0.05)患者人选标准为:术前B超,CT,MRI、静脉尿路造影等检查明确诊断.巨未发现下腔静脉、肾静脉、肾蒂淋巴结受累和肿瘤远处转移，临床分期均为T1N0M0，无凝血功能障碍.术前常规检查患者均无明显心、脑、肺等器官及系统功能异常，且对侧肾功能良好。术后随访时间范围为3-12个月。

1.2术前准备

术前抽取周围静脉血sml，检测血清肝、肾功能及心肌酶谱:丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转 氨酶(LDH)、尿素氮(BUN),肌酥(CR)、乳酸脱氢酶(LDH)、心叭肌酸激酶(CK-MB)。术前向患者及家属交代病情.告知患者手术方法、步骤，术中术后可能出现的情况及并发症.作心理上的准备，使其充分了解.积极地配合术前术后的治疗、护理 。

1.3手术方法

A组气管插管全身麻醉.于腋后线12肋缘下切开皮肤2.0cm (A点)用止血钳钝性分开各肌层及腰背筋膜进人后腹腔.用手指仲人由后向前推开腹膜，分离腹膜后间隙，经该切口放入自制的扩张水囊，注生理盐水300--X00 m1扩张腹膜后间隙 5min，建立后腹腔从该切日伸人手指.在手指的引导下分别于腋中线馆峪上1.0 cm(B点)及腋前线肋缘下(C点)做切口穿刺.a, B,C三点分别置人10 mm、10 mm , 5 mm Trocar，并缝合封闭切}7以防漏气和形成皮下气肿。A点放置超声刀操作。B点放置监视镜点放置操作钳。开通气腹.后腹腔间隙充人CO2气体，压力1.60 -1. 87 kPa，仔细辨认腰大肌、腹膜、Gerota'、筋膜、隔肌脚等解剖标志。在腰大肌前方打开Gerota's筋膜及肾周围脂肪，游离找到肾蒂，可见肾动脉搏动.操作器械沿血管走行方向横行游离，至完全暴露肾动脉，近端三重钦夹夹闭，暂不离断在肾脏背侧沿 Uerota s筋膜一与腰大肌之间间隙游离，向上游离至隔下.向下游离至肾脏下极，再在肾脏腹侧.沿腹膜与Gerota、筋膜之间间隙游离.连同部分腹膜后脂肪均予以切除，避免切开腹膜于肾下极游离找到输尿管，予以两重钦夹夹闭后离断将已游离并夹闭的肾动脉靠肾脏处上钦夹后离断。于肾动脉下方稍游离即可见肾静脉.近端三重钦夹夹闭，靠肾脏上钦夹后离断。于Gerota's筋膜与腹膜及腰大 肌之间间隙进一步游离.将Uerotai 。筋膜连同肾周脂肪、肾脏、输尿管上端及部分腹膜后脂肪整块切下.装人白制标本袋中，从扩大的腋后线切口取出。取出标本后.再仔细检查创面，彻底电凝止血，放置引流管.缝闭各切口术毕切除的标本送病理检查 l组气管插管全身麻醉.取第11肋间腰部切口.切口长约15 - 20 cm.逐层切开皮肤、皮下组织、肌肉，小心推开腹膜，进入腹膜后腔.注意保护胸膜及腹膜将后腹膜反折部位与肾周筋膜间分离出来，在肾周筋膜外以电凝分离肾脏.先分离肾脏背侧找到肾动脉结扎，以减小肾脏体积.减少术野出血.然后游离腹侧、上极和下极。尽量向下于肾周筋膜内找到输尿管、性腺静脉钳夹切断结扎。游离肾静脉完全显露肾蒂时上肾蒂钳.了号线双重结扎并缝扎肾蒂‘完整的于肾周筋膜外切除肾脏。取出肾脏后仔细地检查肾窝、腹膜后腔有无活动性出血电凝或缝扎止血，肾窝放置引流管，逐层缝合切口术毕。切除的标本送病理检查。

1.4术后处理

按全麻术后常规护理.术后次日拔除导尿管，鼓励患者下床活动，术区引流管视引流液情况一般在术后3 - 5 d拔除，抗生素使用2 -3 d:观察并记录两组病例术后肠功能恢复时间、术后住院时间. 术后第1,3天每例患者抽静脉血检测血清肝、’肾功能及心肌酶谱并记录数据。 1. 5统计学处理 采用SPSS 17. 0统计软件进行统计学处理，各项数据均采用)士、表示，采用t检验进行统计学分析，确定P<0. 05为差异有统计学意义。 2结果 两组患者均顺利完成手术.术后病理检查结果均为肾透明细胞癌A组40例.年龄(50. 10士6. 55)岁.肿瘤大小(4.57士1. 38 ) cm，手术时间（ 161. 25士18. 83) min，术中出血（157. 50士81. 55) ml.肠功能恢复时间(19. 95士5. 32> h，术后住院时间(5. 60士0.75 )。 B组36例.年龄(52. 5。士 7. 78)岁.肿瘤大小(4. 33士1. 74) cm，手术时间 (150. 5士22.41) min.术中出血(422. 50士83. 46) ml.肠功能恢复时问(26. 20士6. 38) h，术后住院时间(9.05±1.93) d。比较两组患者在年龄、肿瘤大小及手术时间上的差异无统计学意义(p> 0. 0.5 )，而在术中平均出血量、肠功能平均恢复时间、术后平均住院时间上差异有统计学意义(p< 0.05)。术后随访3一12个月，两组患者均无瘤生存，未发现肿瘤复发、切口及穿刺通道的种植性转移或远处转移 A组。例术前肝、肾功能及心肌酶谱检查均在正常范围内.术后肝、肾功能均在正常范围内，术后7例第1天心肌酶谱LDH,C'K-MB超过正常范围.术后第3天恢复至术前水平。术前、术后各指标变化差异无统计学意义(p >0. 05)，见表b 组36例术前肝、肾功能及心肌酶谱检查均在正常范围内，术后第1,3天肝肾功能及心肌酶谱检测均在正常范围内.术前术后各指标变化差异无统计学意义(p>0.05).见表.

3讨论

腹腔镜技术是三。世纪医学发展史上的重要里程碑，与传统开放性手术相比，腔镜手术具有创伤小、痛苦少、对患者全身干扰小、术后恢复快、住院时间短和手术瘫痕小等优点。具有微创外科的特点。 我院地处海拔2 260 m，平均大气压78 kPa. 空气中氧含量仅为平原地区的75%.因此.我们也着重考虑CO2气腹是否会对高海拔地区患者产生不利影响。后腹腔镜乎术时后腹膜腔CO2气腹引 起的影响主要表现为高碳酸血症，呼吸性酸中毒. 低循环动力，心率增快.肺动脉高压，心输出量下降等，由于CO2吸收所致的高碳酸血症导致心肌异常的变时和变力效应，使心肌耗氧量增加.产生相对的限制性通气功能障碍和内脏低灌注，还有解除气腹后发生的缺血再灌注损伤及高碳酸血症对肝、肾细胞的直接刺激作用.受此影响从生化指标的检测结果也可以反映出后腹腔镜手术术后第1天肝功能(AHT,AST)、心肌酶LD H , C K-M B )、血肌配( Cr)均有轻度升高，血尿素氮(BUS)轻度下降，术后第3天检测结果表明上述各项生化指标均恢复到术前正常水平。A组术后第1天肝功能 (AHT, AST)、心肌酶(LDH , CK-MB >、血肌醉 }CT)均有轻度升高.血尿素氮(BL)轻度下降，其中心肌酶谱LDH , BK-MB检测值超过正常范围，术后第3天检测结果表明上述各项生化指标均恢复到术前正常水平B组术后肝、功能及心肌酶谱检查也提示各指标值均升高，但均在正常范围内。结果表明后腹腔镜手术中CO2气腹对术前心、肝、肾功能正常患者不会引起机体肝、肾功能及心肌酶谱明显改变然而随着腹腔镜手术适应证的不断扩大.手术时间的延长，对于肝肾功能储备能力下降或术前有肝肾功能不全表现的患者及肝肾代偿功能较差的老年患者可能产生一定的不良影响。因此应在术前充分考虑到腹腔镜手术对肝肾功能等生化指标的影响，术中轻柔操作.尽量减少电凝，同时尽可能降低气腹压及缩短手术时间。 经后腹腔途径尽管操作空间相对较小、周围脂肪多、缺乏清晰的解剖标志、对技术要求高;但这种途径可直接、迅速进人手术野，分离组织少、损伤轻.对腹腔脏器干扰少，避免腹腔污染和肿瘤种植，尤其是引流物(血液、尿液)局限于后腹腔是其特有的优势通过腹腔镜系统的镜像放大作用. 可以清晰地看见手术视野，利于术中操作。游离后腹膜应注意勿撕裂腹膜，避免气体漏人腹腔影响暴露效果，本组后腹腔镜手术也曾出现1例腹膜撕裂，及时在腹腔镜下修补缝合裂后顺利完成手术，如裂口过大修补困难或修补后气腹效果不佳影响操作应果断中转为开放性手术。

本研究两组各项指标经过统计学分析后显示，除手术时间差异无统计学意义外(P<0. 05),A 组在术中出血量、术后肠道功能恢复时间、术后住院时间方面都比B组有优势(P<0.05)，手术时间无明显差异主要原因为后腹腔镜手术开展早期技术配合使用还不太熟练默契，早期手术时间相对较长，后期的手术时间较前期已明显缩短，同时开 放性肾癌根治手术经验已很成熟.平均手术时间较短，因此两组比较差异不大。随着后腹腔镜技术的不断成熟及经验的不断积累，相信乎术时间将会较开放手术明显缩短。A组与B组术中出血量差别有统计学意义，究其原因考虑为后腹腔镜手术过程中.视野清晰.术中可以尽量避免挤压、钳夹瘤体. 加之超声刀减少出血.便于暴露和分离组织.因此出血量少;而开放手术由于视野不甚清晰.对肿瘤位置孕周围关系的判断较差，术中钳夹损伤周围组织及脏器，导致出血量较多。另外，后腹腔镜手术人路距病变位置相对较经腹腔人路近而且便捷. 对腹腔脏器干扰较少，而且切口小.肌肉损伤小，由于创伤小.术后患者能甲期下床活动，因此肠功能恢复较快;开放手术因切口大、皮下组织及肌肉损伤大，术后下床活动时间慢，因此肠功能恢复较慢，术后平均住院时间相对较长.

综上所述.我们认为高海拔地区后腹腔镜人工 CO2气腹对肝功能及心肌酶潜无明显影响.对于术前心肝肾功能正常的患者不至于造成严重损伤与开放性手术相比.后腹腔镜手术治疗肾癌具有创伤小、术中出血量少、术后肠功能恢复快、术后住院时间短等优点，但是需要在开放手术的基础上积累丰富的经验以及通过不断地操作锻炼出娴熟的后腹腔镜技术。相信随着技术的不断进步及手术经验的积累.后腹腔镜在泌尿外科领域将会得到更广泛的应用。

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