低位挂线高位扩创引流术治疗高位肛瘘的临床观察

高位复杂性肛瘘是肛肠疾病治疗的难点,由于其独特的解剖位置和发病特点,治愈肛瘘只能通过手术方法来解决。高位复杂性肛瘘由于病灶深,涉及内外括约肌、耻骨直肠肌甚至肛提肌,手术势必会影响肛门的节制功能,肛瘘复发和肛门失禁是治疗肛瘘时考虑的最主要因素[1]。肛门括约肌保留术是目前研究的热点。

本研究采用低位挂线高位扩创引流术治疗高位复杂性肛瘘,并与传统的低位切开高位挂线法进行对比,观察其疗效和安全性。现将临床资料报道如下。

资料与方法

一、临床资料

1.试验设计:采用前瞻性、随机、对照的优效性试验方法。根据样本量计算方法[2]及预实验数据,按照治疗组和对照组1：1分配,预计可能失访率15%,计算出样本量为100例。采用随机数字表法随机分组,产生和保存随机分配序列由专人负责,不参与临床试验。

2.一般资料:病例来源为⒛09年7月~⒛I1年12月肛肠科初次住院手术患者。本次试验共人选患者100例,随机分为治疗组和对照组,每组50例。治疗组男翎例,女10例,年龄平均为41.7岁;对照组男38例,女⒓例,平均年龄39.9岁。两组患者年龄、性别构成比、肛瘘管道数量等一般资料比较,差异均无统计学意义,具有可比性(见表1)。治疗后每位患者均进行随访,最短随访时间6月,最长时间为36月,平均随访时间为18月,两组患者均无脱落失访病例。

3.诊断标准:参照《上海市中医病证诊疗常规》中高位复杂性肛瘘诊断标准[3]。

4.纳人标准:符合上述诊断标准;肛瘘在直肠内无溃口;年龄在18~ω岁之间;已签署知情同意书。

5.排除标准:妊娠或哺乳期妇女;合并有心脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发疾病;患有急慢性腹泻或肛周湿疹等肛周皮肤病者;肛瘘在直肠内有溃口;结核、罗恩病等所致之特异性肛瘘;已行肛瘘手术复发者。

6.退出(脱落)病例标准:未完成临床方案的人组病例应视为脱落[包括患者自行退出(疗效太差,不良反应等);失访;研究者令其退出(因其依从性差、出现夹杂症、严重不良事件)]。

二、方法

1.术前准各:通过指诊、过氧化氢超声造影[4]等方法探查瘘道的走向、位置、与括约肌的关系等。术前各皮、开塞露灌肠,嘱患者排空二便。

2.手术方法:治疗组:低位挂线高位扩创引流组。采用静脉麻醉或腰麻,侧卧位。常规消毒铺巾,以外口为中心作一直径37.5px圆形切口,锐性分离管壁与周围组织,沿瘘管方向潜行剥离瘘管组织,保留瘘管上方的皮肤及正常皮下组织;若瘘道较长,可适当选择多处切口,保留各切口间皮桥。在原发内口相同位置肛缘处作一圆形切口,切开皮下组织到瘘管壁,分离括约肌与瘘管组织,从切口处牵出剥离的瘘管组织;顺瘘道逐步剥离瘘管组织到齿线上括约肌间瘘道,位置高的高位盲端用刮匙进行充分搔刮,对于较厚的管壁组织,可适当修剪切除;若管道狭窄可适当扩创,以顺利置人引流纱条为度。尽可能刮除管腔内的坏死组织及管壁组织,不遗留死腔;如果高位盲端空腔较大,可适当扩大引流通道,以利于空腔的充分引流。刮匙将肛窦处内口附近组织搔刮,肛缘切口到内口之间引人橡皮筋,作较松的浮线,肛缘外侧将橡皮筋丝线结扎固定。修剪切口使平整,止血、消毒、包扎,术毕。对照组:低位切开高位挂线组。肛缘到齿线内口处瘘管予以直接切开;探查齿线上括约肌间管道及高位盲端,用刮匙进行充分搔刮,尽可能刮除管腔内的坏死组织和管壁组织,用硬质探针探人,自管道盲端向直肠内人为造口,以橡皮筋挂线。将主、支管管道切开,创面开放,使伤口引流通畅。

3.术后处理:术后次日每日换药,换药时清洁消毒肛瘘创面,高位创腔内以红油膏纱条引流,纱条根据上端管腔内肉芽组织充填情况,渐次退出;若硬结组织较多先用九一丹外敷,1周后再用红油膏纱条;肛管外创面外敷中药,初期用红油膏,后期改用生肌散;术后换药时将橡皮筋轻轻牵拉,防止与肉芽粘连;待创腔逐步缩小,肉芽组织填充到内口处时予以紧线。

4.观察指标:(1)临床症状观察:术后疼痛:采用视觉模拟评分法(VAS)观察术后当天、术后第3、7、14天的疼痛情况。(2)临床疗效:①治愈时间;②治愈率:参照《上海市中医病证诊疗常规》中肛瘘疗效评定标准[2],治愈:症状及体征均消失,创口愈合;好转:症状及体征改善,创口未愈;未愈:症状及体征均无变化。③随访6月复发率。(3)肛门功能评价:用Wexncr肛门失禁评分表[5]观察术后肛门括约肌损伤程度及对肛门功能的影响。Wcxner评分包括手术治疗后、痊愈后以及半年随访评分。

三、统计学处理

采用SPSS16.0统计软件包,计量资料若符合正态性分布则采用两独立样本莎检验,非正态分布采用Ri山t分析;计数资料采用四格表￠检验;等级资料采用Ridit分析;以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组术后疼痛情况比较:分别观察两组术后当天、术后第3、7、14天疼痛情况,经统计学处理,两组术后当天、第3、7天疼痛比较差异有统计学意义,治疗组疼痛明显减轻;术后第14天疼痛比较差异无统计学意义,结果见表2。

2.两组临床疗效比较:治疗组治愈狎例,未愈3例,治愈率为%%;对照组治愈48例,未愈2例,治愈率为%%。两组治愈率比较差异无统计学意义。治疗组治愈时间为31.5d,对照组治愈时间为36.6d,两组比较差异有统计学意义,治疗组时间明显缩短。经6个月的随访,治疗组复发1例,为高位创腔管壁残留,经挂线扩创后治愈。对照组无复发病例,结果见表3。

3.两组肛门功能评分比较:分别观察记录两组Wexner肛门失禁评分情况,经统计学处理,两组患者在手术治疗后差异无统计学意义,而在痊愈后、6月后比较差异有统计学意义,治疗组肛门Wexner评分明显降低,结果见表4。

讨论

高位复杂性肛瘘的手术治疗中对肛门功能的保护越来越被重视[6-7]。如何减小损伤保证肛门自制功能,同时又要确保手术效果避免复发,至今依旧是肛肠外科医生在手术中面临的两难选择[8]。挂线术是治疗高位复杂性肛瘘的经典术式,临床治愈率高,通过慢性勒割作用,在缓慢切开组织的同时,使底部组织生长,肌肉断端粘连固定,避免了一次切开肛门括约肌受损所致的肛门失禁等后遗症。但临床观察发现,挂线术也会对肛门括约肌造成损伤和不同程度的肛管组织缺损,国外文献报道挂线术对肛门节制功能的影响高达60%以上[9-10]。紧线时由于橡皮筋勒割组织,会造成剧烈的疼痛,在橡皮筋脱落前疼痛会持续存在。如何改进挂线术,在使其保持临床疗效的同时能更好的保护肛门功能,减轻术后并发症,这是我们面临的重要课题。

要保护肛门的节制功能,须尽可能保持括约肌结构的解剖学结构完整。本方法对高于齿线平面的主管、支管进行清创,通过充分扩创,使伤口引流通畅,尽量不破坏齿线上方的括约肌,使肛门功能得到较好的保护。在原发内口和肛缘切口间低位挂线,待深部肉芽长出,创腔直径缩小后再予以紧线,可明显缩小肛管内疤痕;若直接紧线因肛管后方创腔深大,造成肛管伤口开豁,后期愈合时疤痕较大,影响肛门的节制功能。此次研究表明,两组在痊愈时、6月随访时的Wexner评分比较差异有统计学意义,治疗组的肛门节制功能明显优于对照组。

防止肛瘘的复发,准确找到内口和高位瘘道的处理至为关键。原发内口多在齿线附近,肛门镜下可见黏膜凹陷、硬结、有分泌物流出等特征。本法将橡皮筋从内口处挂人,初期浮线引流,利用异物刺激作用破坏内口及附近的炎症组织,后期紧线切开,彻底清除原发病灶。高位管道及死腔的引流是高位肛瘘治疗的难点,病灶清除不彻底是肛瘘反复发作的常见原因[11]。术中应仔细探查避免遗留死腔,对管道通过充分搔刮和扩创,不仅使伤口引流充分,还便于术后换药。术后外用祛腐生肌中药也是治疗的重要手段。采用红油膏纱条换药,对于较厚的管壁组织则用九一丹,祛除残留的管壁组织,便于腐去新生。我们对中医传统挂线疗法进行了改进,采用低位挂线法,结合高位扩创引流术治疗高位复杂性肛瘘,临床观察结果表明,与传统的低切高挂术相比,在不降低临床疗效的前提下,本方法术后疼痛轻,更能有效地保护肛门括约肌功能,值得临床推广应用。

参考文献

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