后腹腔镜输尿管切开取石与输尿管镜联合激光碎石治疗输尿管上段结石的疗效比较
发表时间：2014-03-12 浏览次数：1653次
笔者采用后腹腔镜输尿管切开取石与输尿管镜联合激光碎石治疗输尿管上段结石，并对两者治疗后的效果进行对比分析，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：选择我院2007年2月～2013年4月收治的输尿管上段结石158例，男98例，女60例，年龄18～73岁，平均45.6岁。表现为疼痛症状106例，有血尿症状38例，合并尿路感染23例，无症状体检发现18例。术前均行B超、静脉肾盂造影检查或CTU检查，均合并不同程度的肾积水。入选病例均为单侧输尿管上段结石，阳性结石142例，阴性结石16例;结石直径11～25 mm，平均15.8 mm。有ESWL治疗史56例，合并输尿管息肉34例。其中应用后腹腔镜治疗85例(后腹腔镜组)，应用输尿管镜治疗73例(输尿管镜组)。
1.2手术方法：后腹腔镜组患者麻醉方式选择全身麻醉，体位取健侧卧位。常规消毒后于腋中线髂嵴上方2 cm处做1.5 cm切口，切开皮肤和皮下组织，钝性分开腰背筋膜，用自制气囊套建立后腹腔气腹。导入观察镜，直视下于腋后线、腋前线第12肋缘下分别穿刺10 mm、5 mm Troear，置入操作器械。解剖分离输尿管并寻找结石，在结石处及其近段切开输尿管并取出结石。常规留置7F双“J”管，用4-0可吸收线间断缝合输尿管，腹膜后放置引流管，留置尿管。输尿管镜组行蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉，患者取截石位，常规消毒，将输尿管镜经尿道进入膀胱后，在导丝引导下将输尿管镜缓慢进入患侧输尿管直到结石下方，维持适当水压以保持视野清晰，U100激光击碎结石，碎石后置入5F双“J”管，留置尿管。
1.3观察指标：对手术时间、术中出血量、术中清石率、术后住院天数、术中及术后并发症进行密切观察并及时、准确记录。
2结果
后腹腔镜与输尿管镜组手术时间分别为(48±24)min和(43±18)min，术中出血量分别为(22±12)ml和(20±13)ml，术后住院天数分别为(6.1±1.8)d和(3.5±1.1)d。后腹腔镜组手术均获成功，清石率100%，1例术后出现尿漏，保守治疗后痊愈。输尿管镜组术中结石残片上移进入肾盂11例，留置双J管后其中6例术后辅以体外冲击波碎石1～3次后治愈;术中发生穿孔1例，假道2例。两者比较，手术时间、术中出血量差异无统计学意义，后腹腔镜手术清石率较输尿管镜组高，但平均住院时间延长。后腹腔镜组术后随访1～30个月，结石无复发，肾积水有不同程度地减轻。输尿管镜组拔输尿管内支架管前常规摄KUB平片，有结石残片残留者再次行ESWL治疗。
3讨论
输尿管上段结石临床治疗方法较多，选择哪种方法治疗效果最佳一直较有争议。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南推荐首选ESWL，但治疗嵌顿性结石往往并没有取得相对理想的效果[1]。在临床工作中ESWL对部分患者来说局限性较大，如定位困难的阴性结石、硬结石，或者是嵌顿停留时间长、肉芽组织包裹、患肾功能差的结石等效果较差。所以遇到上述情况在采用ESWL治疗无效的输尿管上段结石患者，考虑行后腹腔镜输尿管切开取石或输尿管镜联合激光碎石治疗。输尿管镜具有操作简单、创伤小、出血少、可短时间内恢复、住院时间明显缩短等优点[2]。输尿管镜下激光碎石治疗输尿管中、下段结石是最佳手术方式，但输尿管上段结石的成功率明显低于中、下段结石，而并发症发生率与中段、下段比较却有明显提高[3]。吴忠等研究表明[4]，输尿管镜下激光碎石术治疗输尿管上段结石，同中下段结石相比，结石清除率是最低的，其主要原因是激光碎石时结石易移位，碎石可反流至肾盂或肾下盏。
为提高输尿管镜下激光碎石的清石率，笔者从实际工作中总结以下经验：①入镜至输尿管腔内后体位宜取头高脚低位，尽最大努力减少冲水，避免结石移位;②输尿管镜内导丝伸出的长度要合适;③入镜后脉冲式冲水以看清管腔为原则，避免过高水压;④将光导纤维顶端抵住结石的侧面进行“虫蚀”样碎石，尽量不从中心开始碎石;⑤对容易上滑的圆形结石可采用套石篮固定结石后再碎石;⑥对因输尿管扭曲、狭窄使输尿管镜通过困难者不要硬行通过。后腹腔镜下肾盂输尿管切开取石术已在国内开展了十多年，其优点为可完整取出结石，一次治疗成功率高，几乎无残石，同时对术中发现的多发息肉可电灼或剪除。Matias等报道[5]，结石梗阻输尿管时间长，特别是独肾患者应选择腹腔镜切开取石术作为一个首选的方法。结合实际经验，笔者认为：①对于结石位置较高、有ESWL治疗史、输尿管息肉及结石部位以上输尿管扩张较为明显者，首选后腹腔镜治疗。②对于输尿管上段结石，首先暴露肾下极区域，显露腰大肌外缘，打开Gerota筋膜后，以腰大肌外缘为参照稍向内推进即可发现肾下极和输尿管，然后自肾门或近肾门向下游离输尿管，助手轻压住该处输尿管，以防结石上移。③术中输尿管内常规留置双“J”管并缝合输尿管切口可以避免术后尿漏和输尿管狭窄。结合本资料病例，后腹腔镜输尿管切开取石术手术成功率明显高于经尿道输尿管镜激光碎石术，术后无结石残留，无重大手术并发症，具有创伤小、恢复快、并发症少、效果好等特点，为治疗输尿管上段结石提供了新的选择。
4参考文献
[1]高小峰，陈书尚，孙颖浩，等.钬激光输尿管镜下碎石与经皮肾取石治疗嵌顿性输尿管上段结石利比较[J].中国微创外科杂志，2007，7(10)：944.
[2]董振佳，王强东，肖旭.微创经皮肾取石和经尿道输尿管镜碎石治疗复杂性输尿管上段结石疗效比较[J].实用临床医学，2008，3(3)：57.
[3]Johnson DB，Pearle MS.Complications of ureteroseopy[J].Urol Clin North Am，2004，31(1)：157.
[4]吴忠，姜昊文，张华魏，等.钬激光碎石术治疗泌尿系结石(附1216例报告).中国微创外科杂志，2006，6(7)：521.
[5]Matias DB，Alvim RG，Ribas M，et al.Laparoscopic treatment of ureterolithiasis：our experience[J].Actas Urol Esp，2009，33(6)：621.
