经尿道输尿管口内切开在成人巨输尿管症治疗中的体会
发表时间：2014-01-23 浏览次数：807次
成人巨输尿管症是一种输尿管疾病,通常情况下在临床比较少见,此病具体表现为输尿管末端功能性梗阻但又没有特别明显的机械性梗阻,梗阻段以上输尿管扩张,尤其以盆腔段最为突出。我院在2006年~2012年采用经尿道输尿管口内切开技术治疗成人巨输尿管症,现将具体疗效总结报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：选取2006年～2012年泌尿外科收治的9例以成人巨输尿管症为第一诊断的患者,下尿路梗阻、神经源性膀胱等造成输尿管极度扩张患者未计入本组。其中男3例,女6例,年龄21～56岁,平均35.3岁；左侧6例,右侧3例。3例患者有腰痛,合并血尿1例,有尿路结石者2例,合并尿路感染4例,1例患者有肾绞痛反复发作史,5例无任何症状。病程3个月～10年,平均2年。全组患者均行B超、IVU、CT三维重建及MRU检查,B超示患侧肾及输尿管不同程度扩张、积水,肾皮质变薄,输尿管内径2.6~3.8 cm。静脉尿路造影(IVU)检查,9例患者均显示患肾输尿管扩张,显影延迟,1例患肾未显影。CT三维重建检查,显示患侧肾及输尿管重度扩张、积水,肾皮质变薄,相当于输尿管入膀胱处狭窄。磁共振水成像(MRU)检查,显示输尿管全程明显扩张,邻近膀胱的输尿管呈鸟嘴状改变。4例患者患侧重度积水,5例患侧中度积水。器械材料：STOZE 24 CH12°电切镜,冷刀及针状电极,Stoze8/12.5CH12°与Wolf8.5/13.5 CH12°单工作通道输尿管镜,斑马导丝或超滑导丝（直径0.097 cm/0.038inch,长度120 cm）,F5-F8双J管。40 W钬激光治疗系统,直射式钬激光光纤(直径600 μm)。
1.2 治疗方法：全部病例均采用经尿道输尿管口内切开手术治疗。麻醉采用连续硬膜外麻醉或基础加表面麻醉,患者取截石位,经尿道置入膀胱电器镜,观察患侧输尿管口,置入斑马导丝,在导丝指引下,切开输尿管口间壁段全层,露出壁间段输尿管黏膜。部分患者切开后电切镜可进入输尿管下段,换输尿管镜在导丝指引下再使用输尿管镜本身扩张管腔。扩张满意则于输尿管镜下直接留置F8或两根F5双J管。若切开后输尿管镜通过狭窄处仍困难或扩张欠满意,则通过操作孔道插入钬激光光纤至狭窄处,调整激光能量为3.0～4.0 J,频率为10~12 Hz,尽量切开狭窄处输尿管壁全层至周围脂肪组织,位置通常于外侧11点至1点处,并用镜身扩张,进镜退镜无明显阻力,留置单根F8或两根F5双J管,充分扩充管腔行内引流术,3～6个月拔管,根据患者情况留置Foley氏尿管引流尿液。
1.3随访：患者均获随访,随访6～36个月,平均12个月,存在临床症状患者均有不同程度好转,术后1周常规行泌尿系B超及KUB检查,了解有无尿外渗积水情况及双J管位置情况。于术后1个月、3个月、6个月行泌尿系B超及KUB检查,了解上尿路情况及双J管位置情况。于拔管后1个月、3个月、6个月行泌尿系B超及IVU检查,了解积水缓解情况及肾功能改善情况。
1.4术后疗效判定标准：术后疗效可从治愈、好转、无效三个方面分别进行评定：所有症状均消失,拔除双J管后1～6个月复查泌尿系B超及行IVU检查结果表明肾积水有大幅度减轻或有所缓解,患肾功能显著好转为治愈；症状基本消失或有大幅度好转,拔除双J管后复查泌尿系B超及行IVU检查,肾积水有一定程度的减轻或长时间没有进展,患肾功能有一定程度的好转为好转；症状没有得到缓解或短时间内又有出现,拔除双J管后复查泌尿系B超及行IVU检查,肾积水没有缓解或反而加重,患肾功能恶化为无效。有效=治愈+好转。
2 结果
9例患者均采用经尿道输尿管口内切开治疗,手术成功并留置双J管,其中电切镜针状电极或冷刀切开成功7侧,钬激光治疗成功2侧。手术时间15～120 min,术后住院4～8 d。患者均留置长期双J管,6周后拔除。9例患者术后均获得随访,3例治愈,4例好转（有效率77.8%）,2例无效。
3 讨论
成人巨输尿管症是Caulk于1923年首先描述,发病机制截至目前仍未完全明了［1］,可能与输尿管末端的环肌纤维与纵肌纤维比例失衡、α-肾上腺素受体学说和巨结肠病因学说这些因素有关［2］。按巨输尿管的成因可分为梗阻型、反流型、非梗阻非反流型、梗阻反流矛盾型四种类型。而每种类型又有原发性和继发性两种。原发性巨输尿管是因输尿管膀胱交界处存在3～4 cm无蠕动段,尿液输送障碍,致功能性梗阻［3］。先天性巨输尿管症属于原发性非梗阻非反流型,他又被称为先天性输尿管末端功能性梗阻,以输尿管末端功能性梗阻、输尿管显著扩张为其主要表现。患者临床症状往往不十分明显,但易并发结石感染等并发症,很多患者在出现并发症就医时被发现。
本组患者采用了经尿道输尿管口内切开的手术方式后,通过一段时间随访有效率达77.8%。笔者认为,术中完全切开输尿管口是关键,部分患者输尿管口切开后甚至直接置入电切镜,且这部分患者拔管后并无明显反流症状,且术后积水情况改善更为满意。切开狭窄后,为适当引流尿液,减少尿外渗形成瘢痕,输尿管支架管要适当,通常留置较粗D-J管。留置时间一般为3~6个月,通常认为瘢痕稳定期一般需半年,以增加成功几率。
本组病例总结显示,经尿道输尿管口内切开治疗对部分巨输尿管症患者治疗效果良好。手术方法简单,操作方便,对患者的损伤小,可在短时间内恢复,效果理想,即使失败也不增加开放手术难度［4］,可明显提高患者的满意度,显著减少医疗纠纷,故部分巨输尿管症的患者可以通过经尿道输尿管口内切开得到良好的处理。
4 参考文献
［1］Oliveira EA,Diniz js,Pabelo EA,et al,Primary megaureter detected by prenatal ultrasonography: conservative management and prolonged follow-up［J］．Int Urol Nephrol,2000,32(1):13．
［2］潘柏年,候荣山,薛兆英,等.成人先天性巨输尿管症(附15例报告)［J］.中华泌尿外科杂志,1996,17(5):292
［3］梅骅,陈凌武,高新．泌尿外科手术学［M］.第3版．北京：人民卫生出版社,2008：180．
［4］彭新庆,阮贤球.输尿管镜碎石术治疗输尿管结石失败的原因和对策［J］.广西医学,2007,29（6）：925.
