PPH治疗重度内痔74例疗效观察
发表时间：2011-03-16 浏览次数：497次
阳 光，宋向晖，陆 路，陈 炜(广东省广州市第十二人民医院，广东 广州 510000)
【摘 要】 目的：观察吻合器痔上黏膜环切术治疗74例重度内痔的效果。方法：将120例Ⅲ～Ⅳ期内痔患者随机分别进行PPH(74例)组及传统手术(56例)组治疗。对两组患者的手术时间、住院天数、术后疼痛、术后感染及随访资料进行比较分析，观察术前及术后的治疗情况。结果：PPH组在手术时间、住院天数、术后疼痛、术后感染明显优于传统手术组。结论：PPH技术治疗重度内痔的效果显著。
【关键词】 吻合器;重度内痔手术;黏膜环切术
内痔(Internal hemorrhoid)是最常见的肛门疾病，是肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位，对于Ⅲ、Ⅳ期内痔的治疗，目前大都采用吻合器痔上黏膜环切术，复发率低，疗效较为肯定[1]。对2007年3月～2010年9月广州市第十二人民医院120例患者的临床资料进行分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组病例120例，其中男58例，女62例;年龄2l～68岁，平均35.2岁。病史5～27年，平均11.5年。本组病例均接受过药物治疗，Ⅲ度内痔103例，Ⅳ度内痔17例。合并高血压6例，糖尿病10例，直肠黏膜脱垂3例，重度贫血2例，肛瘘2例，重度肛裂2例，直肠息肉2例。主要表现有间断大便带血和内痔从肛门脱出不能自行回纳。
1.2 器械：苏州医疗器械(集团)有限公司生产的肛肠用吻合器。包括肛管扩张器、32 mm的吻合器、肛镜缝扎器、带线器和组件，为吻合器痔上黏膜环切术(PPH)手术而特制的底钉座与钉合器。
1.3 方法：治疗标准符合《痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范》手术采用硬膜外麻醉。患者取截石位。常规消毒肛管、直肠下段。充分扩肛，还纳内痔，置入环形肛门镜固定外筒并于肛旁6、12点处分别取出内栓。通过旋转缝扎器顺时针在黏膜下用进口缝线荷包缝合。取出缝扎器，将PPH吻合器张开到最大限度后将其头端伸入到荷包缝合线上方，收紧缝线并打结。用配套的持线器通过PPH吻合器侧孔将缝线拉出，适当牵引结扎线。收紧荷包打结。带出结扎线同时收紧，后击发钉仓，保持闭合状态半分钟。检查吻合口有无出血。如有则彻底止血，放置明胶海绵。检查切除直肠黏膜环是否完整，手术结束。传统手术法即注射硬化剂手术(56例)。
1.4 术后处理：术后第1天禁食，常规给予抗炎及补液治疗。第2天开始半流质饮食，口服抗生素，可拔除导尿管者。观察2～4 d出院，术后平均住院时间为3 d。门诊定期随访。
1.5 随访情况：术后对所有病例均进行了9周～7个月的随访，平均3个月。随访方式为患者定期来医院复诊，或电话回访。两周1次。74例PPH手术患者中，有71例随访资料完整。
1.6 统计学方法：所有数据均用SAS软件进行统计学处理。统计学处理计量资料采用t检验，等级资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组患者术中及术后的情况比较，与传统手术相比，PPH手术方法具有手术时间及住院天数上明显短于传统手术组、操作简单、术后恢复快，第2天即可下床活动，术后PPH组患者无感染而传统手术组术后可有感染，术后疼痛减轻等优点。术后均未见并发症，见表1。
3 讨论
痔的病因尚未完全明确，可能与多种因素有关，目前主要有肛垫下移学说[2-3]：正常的肛管内齿线上方有一宽约1.5～2.0 cm的环状组织带，通常可见右前、右后及左侧厚而柔软的隆起，它们是由12～14个直肠柱相对集中而成，既往称为痔区，1975年Thomson称之为肛垫。起闭合肛管、节制排便作用。排便后借其自身的收缩作用，缩回到肛管内。弹性回缩作用减弱后，肛垫则充血、下移形成痔。传统内痔手术治疗用注射疗法治疗Ⅰ、Ⅱ度出血性内痔的效果较好。注射硬化剂的作用是使痔和痔块周围产生无菌性炎性反应，黏膜下组织纤维化，致使痔块萎缩。而吻合器痔固定术(Stapled hemorrhoidopexy)，要适用于Ⅲ、Ⅳ度内痔、非手术疗法治疗失败的Ⅲ、Ⅳ度内痔，直肠黏膜脱垂也可采用。主要方法是通过管状吻合器环行切除距离齿状线2 cm以上的直肠黏膜2～4 cm，使下移钓肛垫上移固定一，该术式在临床上通用名称为PPH手术(Procedure for prolapse andhemorrhoids)。也称吻合器痔上黏膜环切术与传统注射硬化剂手术相比该手术的优点是[4-5]：①安全：不用切除肛垫，很好的保留肛门正常功能，避免肛门失禁、肛门狭窄、等并发症;②无痛：阻止痔疮提供血液的血管，拉回脱出肛门的痔疮到原位，不损伤肛周皮肤，故术后几乎无疼痛;③恢复快、创伤小：吻合器环形切除黏膜不是开放性伤口，出血少，免除术后换药烦恼，可很快恢复正常生活。术后没有传统手术后常见的水肿、肛门狭窄、肛门部疼痛等并发症，本研究结果表明，PPH组在手术时间、住院天数、术后疼痛、术后感染明显优于传统手术组(P<0.05)。PPH手术时应当注意的问题[6]：①肛缘皮赘和处理：吻合止血完毕后检查肛缘，如有较大的皮赘，应予切除以免影响术后治疗效果;②肛管扩张器插入后由助手固定较缝合固定更方便，这样既节省时间，又能随时调整插入的深度;③吻合口出血是PPH术最为严重的并发症，可危及生命，因此吻合器击发后应保持关闭状态30 s左右，退出吻合器后亦需仔细检查有无活动性出血，利于止血，且对出血点或渗血明显处亦应行“8”字缝扎止血;④要充分扩大肛门，让扩张器顺利插入适当的深度;⑤女性患者在旋紧吻合器后要防止损伤阴道后壁，要仔细检查阴道后壁是否被牵位至吻合器内;⑥黏膜下层是PPH手术痊愈痔疮的荷包缝合的深度，进行吻合时如果太深则黏膜不易靠近，悬吊作用弱，同时易损伤括约肌而致术后吻合口狭窄;进行吻合时如果太浅则易引起黏膜撕脱，至吻合不全影响术后恢复。
总之，PPH治疗内痔的方法，更加符合生理。正确筛选病例、提高手术操作水平、根据不同的病情采用不同的手术技巧，即能减轻或消除术前症状，又能减少术后肛门疼痛，缩短术后住院时间。吻合器痔切除手术做为一种新的方法近期疗效显著，在治疗重度内痔方面，经济条件许可的情况下，与传统手术方式相比有诸多优点，完全可以替代传统手术疗法。
4 参考文献
[1] 杨新庆,韩 进.混合痔痔上黏膜钉合术学术研讨汇要[J].中华外科杂志,2002,40(10):795.
[2] 傅传刚.吻合器环形痔切除术[J].中国肛肠病杂志,2002,22(3):16.[3] 江从庆,钱 群,何跃明,等.吻合器痔上黏膜环切术的并发症及防治[J].大肠肛门病外科杂志,2003,9(1):11.
[4] 中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除吻合术(PPH)暂行规范[J].中华胃肠外科杂志,2005,7(8):342.
[5] 杨 伟,黄 银.苦参汤坐浴治疗嵌顿痔疗效观察[J].广西中医药,2005,28(6):26.
[ 6 ] 陈朝文.PPH: 治疗脱垂痔的新方法[ J ] . 中国微创外科杂志,2001,1(5):315.
