肾盂膀胱皮下浅行输尿管旁路分流术在输尿管梗阻患者中的应用

　　作者：杨志国,赵海东,刘永江,陈薇,宋伟平　　作者单位：100089　北京，解放军空军航空医学研究所附属医院泌尿外科

　　【关键词】 肾盂膀胱皮下浅行输尿管旁路分流术 输尿管梗阻

　　2008年6月至2010年6月我院收治了12例输尿管本身或毗邻部位晚期肿瘤造成梗阻的患者，并对这一组病例进行了输尿管旁路(bypass)支架体内引流，取得了满意的效果，现报道如下。

　　一、资料与方法

　　1. 一般资料：选择肿瘤引起的12例输尿管梗阻患者，年龄49～86岁，平均57.2岁。男7例，女5例，单侧8例、双侧4例，共16侧输尿管病变。其中结肠癌术后复发盆腔或腹膜后淋巴结转移5例(单侧3例、双侧2例);输尿管晚期肿瘤4例;膀胱三角区肿瘤侵犯输尿管末端3例(单侧1例、双侧2例)。所有病例均有不同程度的肾积水及血肌酐升高，肾盂扩张1.9～3.7 cm，平均2.4 cm，血肌酐102.3～740.1 μmol/L，平均(232.2±18.1)μmol/L。所选择的病例有下述情况已不具备开放手术解除梗阻的身体条件：(1)输尿管梗阻发现时肿瘤已经晚期或存在局部浸润或远处器官淋巴结转移，无法行肿瘤根治手术;(2)至少已经有1次以上的手术病史，病变区黏连严重使得再次手术异常困难;(3)高龄或同时存在较为严重的心血管内科问题的高危患者。

　　2. 手术方法：基础加硬膜外麻醉或局部浸润麻醉，先取侧卧位，选用德国巴德公司产输尿管分流支架套件(Ureteral bypass Set 9 F 54 cm)。超声肾盂定位，一般选在12肋下缘腋后线为穿刺点，切开皮肤1.5 cm后经皮穿刺造瘘，穿刺针通过肾后外侧经肾实质进入肾收集系统，取出针芯见有尿液流出后将斑马导丝经针鞘引入收集系统，扩张管沿导丝扩张后将分流管头端经扩张通道送入肾盂内[1]，C型臂机监视造影下调整引流管盘曲至合适位置，然后以该造瘘口为起点，套管针沿侧腰及腹壁皮下斜向潜行穿刺至耻骨联合上2 cm处预先切口位置并穿出，退出套管针芯，把支架管尾端在导丝引导下经套管针鞘经腹壁皮下从耻骨联合上方切口引出，拔出皮下穿刺针鞘，改为平卧位，常规膀胱穿刺造瘘下把分流支架管尾端插入膀胱内。术后留置双腔气囊尿管24～48 h。术后对患者进行了超声和CT等影像学以及肾功能随访。

　　二、结果

　　16个输尿管分流支架顺利放置于目标位置，单侧组手术操作时间25～46 min，平均32 min;双侧组38～74 min，平均52 min。平均随访4.2个月，到目前为止最长生存病例已经23个月。有2例分别在术后10个月及12个月因支架管堵塞各更换了一次支架管。

　　支架管经过部位皮下没有不适或异物感，手术后没有加重膀胱刺激症状，除3例术前就存在着明显的肉眼血尿外，余患者轻度的肉眼血尿在术后的1～8 h后均消失。有1例术后13 d肾造瘘穿刺部位皮肤切口少许漏尿，分析与引流管欠通畅有关，遂将该尾端支架管从造瘘口拉出成为肾外引流。

　　肾积水的恢复情况随梗阻解除前肾盂扩张程度有所不同，病程短、肾盂扩张轻的病例术后肾积水完全消失8例，余下几例积水程度明显减轻。所有患者术后没出现明显的尿路感染。血肌酐水平术前为(232.1±18.1)μmol/L，到术后1、4周时复查分别降至(137.2±20.3)μmol/L及(115.2±17.1)μmol/L。

　　三、讨论

　　输尿管本身或毗邻输尿管的晚期肿瘤都可能造成上尿路严重梗阻导致肾积水，对这样一些患者恢复尿液引流是临床经常遇到的问题[2]，但当肿瘤进展到晚期阶段许多患者已经失去了开放手术的身体条件，逆行置入双J管也可能由于梗阻严重或输尿管口难以辨认而难以成功[3]。对腹腔或盆腔恶性肿瘤压迫导致的输尿管梗阻的处理是临床的一个挑战，晚期肿瘤造成的输尿管梗阻预后较差，平均生存期只有3～7个月。这种极差的预后也突显了提高生活质量为主要目的治疗原则的重要性[4]。尤其许多患者经受了多次手术以及长时间放化疗后，解除输尿管梗阻的任何手术操作都是极其困难的，或者患者根本就拒绝接受手术治疗，标准的肾穿刺造瘘外引流对一些生活不能自理的晚期肿瘤患者护理上是极其不便的。探索一种尿路内引流的方法对改善患者的生活质量显得尤为必要。

　　输尿管旁路分流术曾被用于输尿管肿瘤化疗阶段的临时旁路引流，以期肿瘤缩小、输尿管引流通畅后拔除支架管，并取得了预期的效果[5]。有学者把该方法用于移植肾输尿管坏死病例，术后随访2.5年未出现明显并发症[6-7]。本组12 例临床输尿管旁路皮下支架引流体会有以下几条：(1)该项技术操作上不复杂，借助超声及X线机引导下很容易完成;(2)放支架的过程对患者创伤小，甚至可以在局麻下完成，因此这种微创操作容易被晚期肿瘤患者接受;(3)支架管的材质与皮下组织的相容性好，管壁不容易产生结石，患者皮下隧道处一般不会有明显不适感;(4)支架管根据患者生存时间的长短可以多次更换，且更换比较方便，在超声下或X线监视下就可以完成，使得永久替代输尿管成为可能;(5)在一定病例的经验积累下，可以进一步扩大其应用范围，甚至可以用于复杂难以手术解除的输尿管梗阻的某些非肿瘤患者。

　　综上所述，输尿管旁路支架引流操作方法简单，是一种微创技术，可用于输尿管本身或毗邻部位晚期肿瘤所致梗阻病例的引流，改善了患者生活质量，避免了传统的开放手术的损伤或造瘘外引流给患者带来的护理困难。

　　【参考文献】

　　[1]　Komiakov BK， Guliev BG，El′-Attar TKh，et al.Subcutaneous nephrovesical bypass in ureteral obstruction.Urologiia,2009(5)：3-8.

　　[2]　Kouba E， Wallen EM， Pruthi RS. Management of ureteral obstruction due to advanced malignancy：optimizing therapeutic and palliative outcomes.J Urol,2008,180(2)：444-450.

　　[3]　杨志国，赵海东，刘永江，等.后拔管法更换双J管在难辨认输尿管口病例中的应用[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2010,4(4)：23-24.

　　[4]　Schmidbauer J， Kratzik C， Klingler HC，et al.Nephrovesical subcutaneous ureteric bypass：long-term results in patients with advanced metastatic disease-improvement of renal function and quality of life.Eur Urol,2006,50(5)：1073-1078.

　　[5]　Abu-Aisha H，Reddy JJ，Hussain S，et al.Long-term ureterostomy with suprapubic intravesical drainage used to bypass severe schistosomal obstructive uropathy-preliminary report.Urol Res,1985,13(5)：263-266.

　　[6]　Desgrandchamps F， Paulhac P， Fornairon S， et al.Artificial ureteral replacement for ureteral necrosis after renal transplantation：report of 3 cases.J Urol,1998,159(6)：1830-1832.

　　[7]　Desgrandchamps F， Duboust A， Teillac P， et al.Total ureteral replacement by subcutaneous pyelovesical bypass in ureteral necrosis after renal transplantation.Transpl Int,1998,11 Suppl 1：S150-151.