腹腔镜手术对机体应激反应的影响

　　作者：张艳斌 综述 梁朝朝 审校 作者单位：230041 合肥 武警安徽省总队医院泌尿外科 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科(梁朝朝)

　　【关键词】 腹腔镜;手术;应激;影响

　　任何刺激均可导致机体发生应激反应。腹腔镜手术给机体的创伤刺激来源于：①腹壁切口和各种手术操作所引起的创伤;②腹腔内高压综合征;③二氧化碳入血所致高碳酸血症;④手术结束时腹内压剧降引发类似缺血再灌注损伤。手术刺激通过交感-肾上腺髓质系统使儿茶酚胺水平发生改变;通过下丘脑-垂体-腺体系统，使机体激素水平发生改变;通过单核-巨噬细胞系统的内皮细胞及中性粒细胞，激活和释放多种细胞因子，从而导致应激反应的发生。应激反应使机体的内分泌功能、代谢功能和免役功能发生改变。腹腔镜手术的“微创”不仅表现在切口微小，还包括对机体内分泌、免疫、代谢、呼吸、循环等多方面的影响较开放手术减小，最大程度地维持了机体内环境的稳定。

　　1 肾上腺应激反应

　　1.1 蓝斑-交感-肾上腺髓质系统 刺激引起的机体应激反应中以交感-肾上腺髓质系统变化最为活跃，是刺激后最先发生的应激反应。因此，血浆儿茶酚胺水平的改变是反映机体应激反应的重要指标之一。儿茶酚胺释放增加可使分解代谢亢进，增加血糖含量，对机体，尤其对心血管系统有明显影响。在麻醉和手术开始之后，血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平很快升高，其升高水平与创伤大小密切相关。Ksrayiannahis等[1]比较了腹腔镜和开腹胆囊切除术患者手术前后的肾上腺素和去甲肾上腺素的血浆浓度变化，发现两种激素在手术开始即有升高，在手术后即刻达到高峰，与术前比较有显著差异，但组间无差异。而在手术后4 h的肾上腺素的血浆浓度和手术后8 h的去甲肾上腺素浓度腹腔镜组明显低于开放手术组。在卵巢良性囊肿的手术中，Marana等[2]的试验发现：与手术前相比，腹腔镜手术组血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平升高仅限于手术开始至麻醉拔管后，但与开放手术相比，血浆去甲肾上腺素和肾上腺素水平从手术开始到术后4 h后均低于开放组。说明腹腔镜手术后应激反应的峰值和恢复时间较开放手术明显改善。但Landman等[3]在一组肾癌手术的报道中，腹腔镜和开腹手术对机体血清去甲肾上腺素和肾上腺素的影响相似。

　　1.2 下丘脑-垂体-肾上腺皮质激素系统 刺激引起的机体应激反应激活下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴反应，涉及两种重要的应激激素：促肾上腺皮质激素和皮质醇，两者在各种应激后均增高，尤以皮质醇较明显，其升高的幅度和持续时间与手术创伤的大小成正比，而且它是创伤应激反应中唯一的抑制性反馈调节因子，因而临床上常将其作为判断创伤反应强度的主要指标。创伤后15～20 min 血中浓度即可升高，其峰值期多出现在手术后第一天。Ali Uzunkoy等[4]对比腹腔镜和开腹疝修补术,发现腹腔镜组术后血浆皮质醇明显低于开腹组。 Ksrayiannahis等[1]发现手术后4h血浆皮质醇浓度达到高峰，在手术后8 h腹腔镜组下降低于开腹组，差异有显著性。在手术后24 h两组都恢复到术前水平。上述研究表明腹腔镜组皮质醇反应不仅峰值低而且回落快，说明腹腔镜组皮质醇反应较开腹组轻微。

　　2 甲状腺应激反应

　　创伤和手术后甲状腺应激反应变化也较迅速，涉及的激素主要包括三碘甲状腺原氨酸(T3)，四碘甲状腺原氨酸(T4)和促甲状腺激素(TSH)。T3的生物活性较T4强，变化也较T4敏感，T3主要由T4代谢产生，少部分由甲状腺分泌，TSH调节T3、T4释放。胰腺内分泌应激反应中一般认为应激后T3降低，T4和TSH降低或无变化，T3等甲状腺激素水平的下降幅度与创伤程度相平行。Tsukamoto等[5]发现腹腔镜术中TT3、TT4、TSH升高，术后4h开始下降，术后24 h TT3降至最低水平，第2天逐渐上升，第3天接近手术前正常水平。但Gleich等[6]报道腹腔镜手术中TT3呈进行性下降，TT4上升，手术后下降，TSH气腹后明显升高，去气腹后有下降趋势，手术后24 h基本恢复至正常水平。

　　3 胰腺内分泌应激反应

　　高血糖血症是创伤和手术应激反应的重要特征，血糖反应受多种激素的调节，包括胰岛素、胰高血糖素、促肾上腺皮质激素、儿茶酚胺和甲状腺素等。开腹胆囊切除术后,血糖和胰高血糖素显著增高，空腹血糖较术前增高25%，而腹腔镜胆囊切除术后的血糖和胰高血糖素反应轻微。胰岛素反应开腹胆囊切除术后8 h较腹腔镜胆囊切除术后明显，术后24～48 h 仍维持在较高水平，提示腹腔镜手术后该应激反应的峰值和恢复时间较开放手术明显改善。Berendes等[7]的研究发现腹腔镜手术中及术毕，胰岛素水平较术前升高，但无统计学意义，与开腹手术相比，对胰岛素水平的影响也较小。

　　4 腹腔镜手术对应激因子的影响

　　细胞因子是介导局部和全身炎症反应的水溶性信使，其水平的上调标志着急性炎性反应的发生。急性反应蛋白(CRP)、IL-1、IL-6、TNF等参与细胞免疫、体液免疫、炎症反应、细胞增殖和分化、损伤修复。CRP属急相蛋白,由IL-6诱导肝细胞合成,在应激状态下明显升高,是机体应激程度的一个重要衡量指标，通常术后4～12 h 升高，24～72 h 达到高峰，2周后恢复正常。腹腔镜手术后，尤其是腹腔镜胆囊切除术后CRP水平明显低于开腹组。Joris等[8]发现传统开放胆囊切除(OC)术后CRP较术前增加20倍，而腹腔镜胆囊切除术(LC)后仅增加5倍，一些急性炎性反应表现如发热、白细胞增多等多为TNF、IL-1等的释放引起，TNF单独或与IL-1一起促进机体对创伤的反应。外周单核细胞和组织吞噬细胞最先产生IL-1和TNF，术中和术后6 h，OC组明显高于LC组,也说明腹腔镜术后的炎性反应程度轻于传统开腹组。

　　5 腹腔镜手术对代谢反应的影响

　　腹腔镜手术对机体代谢的影响较小。Hammanguist等[9]测定了一组开放胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术后骨骼内氨基酸、核蛋白体及术后氮平衡，结果表明：肌肉谷氨酸和多核蛋白体的减少两组无差异，氮丢失两组也相似。但由于腹腔镜胆囊切除组术后进食较早, 术后氮平衡的恢复早于开放胆囊切除术组。邱志刚等[10]检测45例直肠癌患者手术前及术后第1、2、3天的内脏蛋白(白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白)的变化，同时测定静息能量消耗(REE)，显示REE术后1、3 d 腹腔镜组明显低于开放组;手术后3 d 腹腔镜组4种蛋白指标明显高于开放组。说明腹腔镜手术有利于机体能量代谢和内脏蛋白的恢复。

　　结语 腹腔镜手术对机体应激反应影响的研究，目前主要集中在胆囊切除及妇科手术等比较简单的腹腔镜手术上，结果虽不完全一致，但总体上表现为腹腔镜手术对机体的应激反应影响较开腹手术小，但对较复杂的腹腔镜手术，研究相对较少，结论差异较大，尚有待进一步研究。

　　【参考文献】

　　[1] Karaviannakis AJ, Makri G G, Mantzioka A, et al. Systemic stress response after laparoscopic or open cholecystectomy: a randomized trial. Br J Surg, 1997, 84:467-471.

　　[2] Marana E, Scambia G , Maussier ML,et al. Neuroendocrine stress response in patients undergoing benign ovarian cyst surgery by laparoscopy, minilaparotomy, and laparotomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2003, 10(2):159-165.

　　[3] Landman J, Olweny E, Sudaram CP, et al. Prospective comparison of the immunological and stress response following laparoscopic and open surgery for localized renal cell carcinoma. J Urol, 2004, 171(4):1456-1460.

　　[4] Ali Uzunkoy, Ali Coskun O , Faruk AKlncl,et al.Systemic Stress Responses after Laparoscopic or Open Heria Repair. Eur J Surg, 2000, 166:167-470.

　　[5] Tsukamoto K，Tagi Y, Nakazawa T, et al.Gastroprokinetic effect and mechanism of SK-896,A new motilin analogue,during the interdigestive period in conscious dogs. Pharmacology, 2001, 63(2):95-102.

　　[6] Gleich LL, Ryzenman J, Gluckman JL, et al.Recurrent advanced (T3or T4) head and neck squamous cell carcinoma is salvage possible? Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2004, 130(1):35-38.

　　[7] Berendes E，Schmidt C, Van Aken H, et al.A-type and B-type natriuretic peptides in cardiac surgical procedure. Anesth Analg, 2004, 98(1):11-19.

　　[8] Joris J Cigarini I, Legrand M, et al. Metabolic and respiratory changes after cholecystectomy performed via laparotomy or laparoscopy.Br J, Anaesth, 1992, 69(4):341-345.

　　[9] Hammanguist F. Decrease in muscle glutamine, ribosomes and the nitrogen losses are similar after laparoscopic compared with open cholecystectomy during the immediate postoperative period.Surgery, 1996, 119:417.

　　[10]邱志刚,张建立,王洪友.腹腔镜直肠癌根治术围手术期对机体应激能量代谢及内脏蛋白的影响.中国微创外科杂志，2007，7(1)：57-60.