肾囊肿的腹腔镜分型、手术对策及疗效观察（附71例报告）

　　作者：李培军,李威武,吕志勇,韩利忠　　作者单位：宁夏医学院附属医院,宁夏 银川

　　【摘要】目的讨论腹膜后腹腔镜手术处理不同类型肾囊肿的方法及其疗效。方法：回顾分析经腹膜后腹腔镜手术治疗71例肾囊肿患者的临床资料。结果：初期23例未分型处理的患者术后3个月复查，7例(30.4%)有不同程度的残腔存留和复发,后期48例对囊肿分型(Ⅰ型18例、Ⅱ型21例、Ⅲ型9例)并予以相应手术处理，术后3个月复查，2例有少量残腔存留(4.16%);1例中转开放手术，无输血病例。结论：腹膜后腹腔镜手术治疗肾囊肿疗效确切，对肾囊肿分型并在术中个体化处理可提高疗效、降低术后复发率。

　　【关键词】 肾囊肿;分型;腹腔镜术;治疗结果

　　The curative effect of simple renal cysts with laparoscopic typing and operative strategy:with a report of 71 cases LI Peijun,LI Weiwu,LV Zhiyong,et al.The Affiliated Hospital of Ningxia Medical College,Yinchuan 750004,China

　　【Abstract】 Objective:To discuss the method and curative effect of retroperitoneal laparoscopic operation to treat the simple renal cysts.Methods:The clinical data of 71 cases with simple renal cysts treated by retroperitoneal laparoscopic operation were analyzed retrospectively.Results:There were 7 cases (30.4%) with incomplete cavity and recurrence three months after operation among initial 23 cases.There were only 2 cases (4.16%) with a small amount incomplete cavity，1 case was converted to open operation from 48 cases (18 cases in type Ⅰ,21 cases in type Ⅱ,9 cases in type Ⅲ)at second stage.Blood transfusion had not occurred.Conclusions:Retroperitoneal laparoscopic operation for simple renal cysts is effective.Simple renal cysts typing and using different theraputics for simple renal cysts can elevate curative effect and decrease recurrence rate.

　　【Key words】 Renal cyst;Typing;Laparoscopy;Treatment outcome

　　经腹膜后腹腔镜治疗单纯性肾囊肿已成为首选术式[1]，但手术后残腔存留和囊肿复发影响疗效[2]。2005年1月至2008年1月我们结合术前影像学检查和术中镜下所见对48例肾囊肿患者进行分型，针对不同类型肾囊肿的囊壁和残腔进行处理，并与初期23例未分型患者的手术疗效比较，现将结果报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组71例中男43例，女28例，19～72岁，平均47岁，病程2个月～6年。囊肿位于右侧44例，左侧27例;腹侧42例，背侧29例;上极35例，中极18例，下极18例;多房囊肿2例，多发囊肿2例，盂旁囊肿5例。27例患侧腰腹部有不同程度的胀痛不适感，13例伴轻中度高血压，2例合并囊肿感染出现发热症状，术中囊液呈混浊样改变，其中1例脓肿形成，31例无明显症状因体检或其他疾病检查时被发现，12例出现镜下血尿，7例伴轻中度肾积水，囊肿直径4.2cm×5.1cm ～7.6cm×12.5cm。术前影像学检查包括泌尿系B超、肾脏CT或IVU等。术前常规行心肺功能、血气分析、出凝血时间检查，无手术禁忌证。

　　1.2 手术方法 患者均采用气管插管全麻。取健侧卧位，患侧向上。先于腋中线髂嵴上2cm处切开皮肤约1cm至皮下组织，用组织钳钝性分离腰背筋膜和肌肉进入腹膜后间隙，术者手指伸入腹膜后间隙向前推开侧腹膜，放入自制水囊，注入生理盐水300～500ml，留置3～5min取出。另分别于腋前线、腋后线肋缘下做0.5和1cm小切口，在手指引导下穿刺置入5及10mm套管，在腋中线髂嵴上切口置入10mm套管，用7号丝线缝合固定防止漏气并放入腹腔镜。注入CO2，压力14mm Hg，以腰大肌、腹膜返折、膈肌脚和肾脏为解剖标志，剪开Gerota筋膜，游离肾脏，显示蓝色肾囊肿，手术结束时减小CO2压力至5mm Hg，检查无活动性出血，经套管放入引流管，退出器械。

　　1.3 囊肿分型 结合术前影像学资料和术中镜下观察所见，根据囊肿突出肾表面部分占整个囊肿的比例和囊肿大小、部位将肾囊肿分为3种类型，Ⅰ型：囊肿壁突出肾表面部分大于整个囊肿体积的2/3，囊肿位于肾脏下极或背面，囊肿平均直径小于6cm(18例);Ⅱ型：囊肿壁突出肾表面部分小于整个囊肿体积的2/3，囊肿位于肾脏上极或腹侧面，囊肿平均直径大于6cm(21例);Ⅲ型：盂旁囊肿，多房囊肿和多发囊肿(9例)。

　　1.4 囊肿处理 Ⅰ型囊肿：充分游离显露囊肿，电钩距肾脏实质0.5cm切除囊壁后直接电凝囊底，或用3%碘酊纱球涂擦剩余囊壁，残腔不作处理;Ⅱ型囊肿：充分游离显露囊壁后，电钩切开囊壁约0.5cm小孔吸尽囊液，由套管置入F6～7输尿管导管通过切开的囊壁小孔伸入囊腔注入无水乙醇(原体积的1/2)，用分离钳夹起囊壁封闭小孔并固定导管以防无水乙醇外溢，留置约10min，破坏囊壁上皮后吸尽无水乙醇并用盐水冲洗囊腔以防使用电钩时乙醇燃烧，电钩距肾脏实质0.5cm处切除囊壁，用明胶海绵或带蒂肾周脂肪填充消灭残腔;Ⅲ型囊肿：盂旁囊肿有单发、多发等形式，手术关键是完整剥除囊壁，术中剥离时要轻柔，紧贴囊壁，勿损伤肾血管，囊肿较大、剥离过程中可能损伤肾盂壁者术中用明胶海绵和止血纱布填充创面可起到消灭残腔和对可能出现的肾盂损伤漏尿起到限制和修复作用;多房囊肿在切除囊壁和囊肿间隔后多形成大的残腔，处理可参考Ⅱ型囊肿的治疗原则;多发囊肿需根据术中判断分型并参考Ⅰ型或Ⅱ型囊肿的治疗原则逐一处理。

　　2 结 果

　　本组初期未作分型处理的23例手术后3个月复查，7例(30.4%)有不同程度的残腔存留和复发;后期对囊肿分型并予以相应手术处理的48例患者术后3个月复查，2例有少量残腔存留(4.16%);术中损伤腹膜4例，皮下气肿2例，术后出现短暂漏尿2例(盂旁囊肿1例)，1例多房囊肿术后引流血液量较多，延迟拔管，中转开放手术1例(囊肿位于肾门与肾静脉粘连)，其余病例均顺利完成手术，其中同期完成双侧肾囊肿手术3例。手术平均时间68min (40～115min)，术中平均出血10ml (5～60ml)，无输血病例。术后患者当日或次日进食，术后平均拔管3.5d(2～5d)。术后平均住院6d(5～11d)，病理诊断均为单纯性肾囊肿，术后随访3～12个月。

　　3 讨 论

　　肾囊肿是泌尿外科常见、多发病，随着B超、CT等影像学检查技术的普及，肾囊肿发现率明显增高。单纯性肾囊肿多无明显症状，在囊肿增大，出现腰痛、血尿、高血压及泌尿系梗阻症状时需要治疗[3]。与经皮肾囊肿穿刺治疗和传统的经腰部切口开放手术比较，后腹膜腹腔镜手术治疗肾囊肿患者损伤小、康复快、疗效确切，是目前治疗的首选术式[4]。术后囊肿复发和残腔存留是影响疗效尚待解决的临床问题，文献报道，腹腔镜肾囊肿去顶减压术复发率为4.1%[5]，本组初期肾囊肿术后复发和残腔存留率高达30.45%(7/23)，主要原因是对各种类型肾囊肿的囊壁和残腔的处理方法单一，没有彻底破坏囊壁，消灭残腔。肾囊肿腹腔镜下分型既往少见报道，以肾囊肿突出肾表面部分大于或小于整个囊肿体积2/3作为分型的主要依据，并对不同类型肾囊肿的囊壁和残腔采取个体化的处理简便、客观、实用性强;特别是Ⅱ型囊肿对囊壁和残腔的处理从多个不同的环节消除了囊肿复发和残腔存留的可能，本组分型处理后肾囊肿复发和残腔存留率明显下降(4.16%)。在囊壁与肾集合系统间的组织间隔菲薄时，不宜用电凝处理残腔囊壁以免损伤引起术后漏尿。切除多房囊肿囊壁间隔时容易伤及肾实质引起细小动脉出血，此时贯穿缝合结扎囊壁出血点是较好的止血方法;CT可确定囊肿大小、数量、位置及与肾盂的关系，增强扫描可明确有无与肾盂交通的情况，应列为肾囊肿诊断和分型的术前常规检查

　　【参考文献】

　　[1] Laucks SP Jr,McLaclan MS.Aging and simple cysts of the kidney[J].Br J Radio,1981,54(637):1214.

　　[2] 陈斌，李锦秀，李万峰，等.腹腔镜肾囊肿去顶术8例报告[J].临床泌尿外科杂志，2000，15(4)：157158.

　　[3] Amar AD,Das S.Surgical management of benign renal cysts causing obstruction of renal pelvis[J].J Urol,1984,24：429434.

　　[4] 吴阶平.泌尿外科[M].2版.济南：山东科技出版社，2000：886.

　　[5] 张晨光,谢立平,张天禹.单纯性肾囊肿不同治疗方式的临床分析[J].同济大学学报(医学版),2005,26(6):37.