钬激光前列腺剜除术治疗良性前列腺增生38例分析
发表时间：2012-09-28 浏览次数：968次
作者：高社全,霍韶军,雷庆华,董海燕,张振江 作者单位：056001 河北省邯郸市中心医院泌尿外一科
【关键词】 前列腺增生;钬激光;前列腺剜除术;组织粉碎器
良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科的常见疾病之一。目前手术治疗是该病较理想的治疗手段。但由于多数患者年老体弱，且往往合并多种其他疾病，对一般外科手术耐受能力差，因此，采取高效、微创、安全、并发症少的手术方式治疗BPH已成为泌尿外科医生探索的方向[1]。我院在本地区首先引进、采用用钬激光系统及自行改进的组织粉碎器，经尿道进行钬激光前列腺剜除术(HOLEP)微创治疗BPH 38例，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2007年10月至2008年12月住院患者38例，年龄64～93岁，平均年龄78岁;病程2～20年，平均病程11年。术前均经指肛检查、尿流动力学、B型超声(B超)、前列腺特殊抗原(PSA)等检查明确诊断。合并有尿潴留病史10例，膀胱结石7例，糖尿病6例，安装心脏起搏器3例。所有患者均行B超测量前列腺体积(V=左右径×上下径×前后径×0.52)。术前国际前列腺症状评分(IPSS) 18～33分，平均24.8分;最大尿流率4.8～11.6 ml/s,平均8.2 ml/s。
1.2 仪器 美国科医人Versa pulse select大功率(100 W)钬激光系统，550 μm直射光纤，组织粉碎器(Morcellator)，Storze公司F 27钬激光切除镜及F 26肾镜。
1.3 手术方法 (1)手术全部采用连续硬膜外麻醉、截石位、0.9%氯化钠溶液持续冲洗，自尿道置入操作镜，合并膀胱结石者，先行以钬激光治疗功率40 W(2.0 J×20 Hz)击碎结石后冲出。(2)观察前列腺各叶增生情况，确定输尿管口位置及精阜至膀胱颈部长度，将钬激光功率设定为80～100 W[(2～2.5)J×(40～50)Hz]，先从膀胱颈5、7点处至精阜平面分别切纵沟，深达前列腺外科包膜，尖端会合后逆行沿前列腺外科包膜向膀胱颈切割并推剥，将中叶切除推入膀胱;然后于12点同样切纵沟达精阜水平，沿前列腺外科包膜向3点方向切割，再从5点处沿包膜向3点处汇合，钬激光剜除并推剥左侧叶推入膀胱;同样方法剜除右叶。腺窝出血点用钬激光凝固止血。(3)最后用F 26肾镜及组织粉碎器在膀胱粉碎吸出剜除的前列腺组织。由于原钬激光系统配备的Morcellator吸力较小，粉碎缓慢，操作困难。我们将组织粉碎器吸管连接于一个外加负压吸引器上，并加用控制阀调节吸力大小，便于在膀胱内固定、粉碎漂浮的前列腺组织剜块。术毕留置3腔尿管。
2 结果
用钬激光系统及改进的组织粉碎器，经尿道进行前列腺剜除微创治疗38例BPH患者手术均获成功，手术剜除时间35～66 min，组织粉碎时间20～40 min，总平均时间78 min，切除前列腺组织22～65 g，平均50.5 g;手术创伤小，出血少，所有病例均未输血。术后留置Foley气囊尿管1～4 d，平均2 d，除了3例患者术后膀胱冲洗1 d外，余35例未行膀胱冲洗。其中1例拔除尿管后出现排尿困难，膀胱镜下观察见有组织块残余，取出后恢复正常排尿。术后随访3～11个月，除2例尿道外口狭窄，经尿道扩张后缓解，其余病例恢复顺利。IPSS由18～33(平均24.8)分，降至4～11(平均7.2)分，最大尿流率由4.8～11.6(平均8.2)ml/s，增至14.6～23.6(平均18.6)ml/s。
3 讨论
钬激光以脉冲方式经石英光纤传输和发射对组织产生汽化切割和凝固作用，因其很容易被水吸收，组织穿透深度仅为0.5 mm，凝固范围为0.5～1 mm，对周围组织损伤很小[2]。自1994年新西兰Gill[3]率先将钬激光应用于BPH的治疗以来，钬激光对组织兼有切割和凝固的功能，比较安全性，已逐渐被广大临床医生认可和应用。
钬激光治疗BPH的方法主要有钬激光前列腺切除术(HOLRP)HOLEP 2种[4]。HOLEP是沿前列腺外科包膜，通过直射光纤汽化切割加镜鞘推剥，将前列腺分3叶剜除，类同于开放手术将增生的前列腺组织完全切除，其操作镜有回流鞘，在生理盐水冲洗下进行，视野较清晰，操作时间短，出血少，也避免了术后出现低钠综合症。因操作过程中不产生电流，对安装心脏起搏器不能进行经尿道前列腺电切术(TURP)的患者更为适宜，同时对合并膀胱结石的患者可以通过钬激光直接击碎，避免了开放取石。这对一直被视为治疗BPH金标准的TURP是一种新的挑战。
HOLEP是将增生的前列腺组织分为3大块剜除并推入膀胱，然后通过组织粉碎器将其粉碎吸出，但目前临床使用的组织粉碎器吸力相对较弱，对组织粉碎较慢，操作时间较长。许多报道甚至超过了手术剜除时间，这对术者无疑是一种困扰[5，6]。我们在操作过程中不断探索，将组织粉碎器吸管连接到外加负压吸引器上，并加用控制阀调节吸力大小，使组织粉碎时间大大缩短。但操作过程必须严格掌握冲洗速度与负压吸引的平衡，使膀胱处于充盈状态下操作，同时保持视野清晰，将组织块固定后，尽量于膀胱中央进行粉碎，否则极易造成膀胱黏膜损伤，甚至穿孔。
本临床观察结果表明，经尿道钬激光系统及改进的组织粉碎器微创治疗BPH，手术时间短，创面出血少，比较安全，愈后效果满意，并发症少。随着该项操作技术的不断成熟，有望成为治疗前列腺增生的门诊手术。
【参考文献】
1 董裕国.前列腺增生合并假性肠梗阻死亡1例.疑难病杂志，2004，3：202.
2 孙颖浩，廖国强，叶华茂，等.钬激光前列腺切除术(附30例报告).临床泌尿外科杂志，2004，19:117118.
3 Gill P,Cass C,Malcolm A，et al.Combination holmium and Nd YAG laser adlation of the prostate initⅠal clinical experience.J Endouraol,1995,9:151153.
4 杜传军，张骁，经宵，等.经尿道钬激光前列腺剜除术治疗高龄高位良性前列腺增生25例.中国老年学杂志,2007，27：787788.
5 刘齐贵，戚恩荣，麻伟青，等.经尿道大功率钬激光前列腺剜除术(HOLEAP).中国微创外科杂志，2002，2：141142.
6 Stephan M,Martin M,Antom P.Holmium laser enucleation of the prostate enables early catheter removal.BJU Int,2004,94:931933.
