尿动力学检查在BPH患者诊治中的临床意义

　　作者：吕联辉,颜醒愚,王江涛,孙建国　　作者单位：福建医科大学附属第二医院泌尿外科，福建 福州 362000

　　【摘要】 目的：评价尿流动力学检查在良性前列腺增生症患者诊治中的意义。方法：对74例BPH患者治疗前后分别进行残余尿测定、国际前列腺症状评分(IPSS)和尿流动力学检查。结果：74例中有69例存在膀胱出口梗阻，3例可疑梗阻，2例无梗阻。逼尿肌压力正常或增强10例，逼尿肌收缩力减弱或无力8例(3例表现高顺应性膀胱)，逼尿肌功能不稳定37例，19例伴有低顺应性膀胱。根据检测结果选择不同方法进行治疗，其中，经尿道前列腺电切(TURP)61例，行耻骨上经膀胱前列腺摘除术6例，Madigan前列腺摘除术2例，膀胱造瘘术3例，保守治疗2例。治疗后3个月复查，取得满意疗效。结论：BPH患者术前尿流动力学检测可以明确膀胱出口有无梗阻，了解逼尿肌顺应性和收缩功能，有助于临床鉴别诊断、估计预后，对选择合理的治疗方案、提高疗效具有重要的临床意义。

　　【关键词】 前列腺增生;膀胱出口梗阻;尿动力学

　　Clinical significance of urodynamic test on patients with benign prostatic hyperplasia LV Lian-hui，YAN Xing-yu，WANG Jiang-tao，et al (Department of Urology，the Second Affliated Hospital of Fujian Medical University，Fuzhou，362000，China)

　　Abstract：ObjectiveTo evaluate the clinical significance of urodynamics test in the preoperative diagnosis and treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH).MethodThe urodynamics tests were performed on 74 patients with BPH before and after treatment.Also，the IPSS and post-voiding residual were recorded.ResultsFor 74 patients consisted of 69 cases with bladder outlet obstruction，3 cases of suspected obstruction，2 cases without obstruction.Ten cases of detrusor hyperrefexia，8 cases of detrusor contractility weakened or powerless which including 3 cases of high-performance compliance bladder，37 cases of unstable detrusor function，19 patients with low compliance bladder.According to test results and IPSS，different method treatments were choosed，which included 61 cases of TURP，6 cases of suprapubic prostatectomy，2 cases of Madigan prostatectomy，3 cases of cystostomy surgery，2 cases of conservative treatment.After treatment，all 74 patients got satisfactory results by reexamination at 3rd month.ConclusionThe preoperative UDS on patients with HPG can determine the presence of bladder outlet obstruction and the compliance and systolic function of detrusor muscles，would be usefull in differential diagnosis and in evaluating of curative effect，would play an important role in selecting reasonable operation mode and improving curative effects.

　　Key Words:Benign prostatic hyperplasia;Bladder outlet obstruction;Urodynamics

　　前列腺增生所导致的膀胱出口梗阻(BOO)、逼尿肌不稳定、膀胱逼尿肌无力和外括约肌功能失调是产生临床症状的基本原因 。在广泛应用尿动力学检查前，患前列腺增生症患者手术后约有10%～20%不能改善下尿路症状[1]。其主要原因是术前传统检查方法不能明确下尿路梗阻症状是仅由BOO引起,还是由BPH导致的膀胱逼尿肌功能损害所致或由两者共同导致[2-3]。尿流动力学检测可以明确BPH患者有否BOO以及了解逼尿肌、外括约肌功能状况，对于合理选择治疗方案，判断预后具有重要指导意义。对我科2008年5月以来收治的74例BPH患者治疗前、后进行尿流动力学检查，现就其临床意义进行分析探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料：本组患者74例，年龄56～87岁，平均68.6岁，均因下尿路梗阻症状就诊。均表现尿频、尿急、尿痛，夜尿增多，排尿踌躇，尿线变细，排尿无力，合并尿潴留13例。前列腺体积18.6～64.3 ml，平均48.5 ml(经直肠B超测量)。肛检前列腺增生I度5例，Ⅱ度48例，Ⅲ度21例。B超及膀胱镜检查均提示BPH。

　　1.2 尿流动力学测定方法：上述患者在治疗前2～4 d接受尿流动力学测定，应用WEIST 8000尿流动力学测定仪。先常规行自由尿流率测定，接着经尿道置入F8双腔测压导管，经直肠置入直肠测压管，肛门括约肌处放置体表电极，连接相应压力传感器及水泵，以50 mg/min速度注水，测定充盈期膀胱压力，并标记各排尿感觉。膀胱充盈至最大膀胱容量后，嘱患者排尿，尿液由集体器收集，同步行排尿期压力-流率测定及残余尿量测定，观察膀胱充盈期及排尿期的肌电图变化，所有数据均经计算机处理并贮存。治疗后3个月按标准方法测定尿流率和压力-流率及IPSS评分[1-3]。

　　1.3 检查指标：国际前列腺症状评分(IPSS)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)、最大尿意膀胱容量(VMCC)、膀胱顺应性(BC)、最大尿流率时逼尿肌压(Pdet-Qmax ) 。74例BPH患者术前、术后尿流动力参数比较，见表1。

　　1.4 统计学分析：采用SPSS forwindows软件,组间t检验。

　　1.5 疗效标准：手术或保守治疗后3个月复查，前列腺症状评分<7，最大尿流率>15 ml/s为满意。

　　1.6 结果：手术前74例中69例均存在不同程度BOO,13例因急性尿潴留留置尿管未行残余尿测定,余61例PVR平均126 ml。自由尿流率明显降低(<15 ml/s)。74例患者中，37例伴有不稳定膀胱(DI)、10例逼尿肌压力正常或增强、19例为低顺应性膀胱、8例逼尿肌收缩力减弱或无力(其中3例为高顺应性膀胱)。检查结果按ICS(国际尿控协会)标准进行判断，并根据检查结果采取不同治疗方法：患者存在膀胱出口梗阻(BOO)，同时无严重逼尿肌活动低下、能耐受手术者予以经尿道前列腺电切术(61例)、耻骨上经膀胱前列腺摘除术6例或Madigan前列腺摘除术2例，3例逼尿肌活动严重低下者，行耻骨上膀胱穿刺造瘘术3例，2例无BOO者予以药物保守治疗2例。术后或保守治疗3个月随访。表1 74例BPH患者术前、术后尿流动力参数比较注：1 mm H2O=0.098 kPa

　　治疗后3个月症状明显改善,与术前相比,IPSS评分由(26.8±4.5)分下降到(10.3±3.1)分。59例PVR消失,12例PVR较术前明显减少,3例无改善(术前、术后均为尿潴留)。治疗后各项参数均得到有效改善,详见表1。膀胱容量由(248±147) ml增至(756±143) ml,低顺应性膀胱由术前19例降至3例,DI术前37例,术后4例。8例术前逼尿肌收缩力下降,术后5例恢复,2例无BOO的患者经药物治疗后下尿路症状明显改善，3例术前高顺应性膀胱术后仍表现为逼尿肌无力,尿潴留无改善。

　　2 讨论

　　BPH所引起的下尿路症状(LUTS),包括尿频、尿急、排尿困难等,主要与下尿路梗阻引起的病理生理改变有关。但是神经源性及非神经性膀胱尿道功能障碍、膀胱老化、糖尿病性膀胱等也可导致下尿路功能障碍,出现上述症状。许多BPH患者可能同时合并上述病症。所以,部分BPH患者手术后梗阻解除后,LUTS不改善或改善不明显。因此，对BPH患者全面客观地评价下尿路功能状态,对选择治疗方法、判断预后有重要价值。尿流动力学检测能较准确的判断膀胱出口梗阻程度和逼尿肌功能状态，是区分下尿路梗阻是逼尿肌活动低下还是BOO所致的惟一指标，也是诊断BOO的金标准，并可预测手术疗效[4-5]。尿流率可以作为初步筛选,压力/流率检查可以将BPH患者分为梗阻、可疑梗阻及无梗阻3组,典型的高压/低流曲线可明确诊断BOO。结合计算机预设的列线可以将梗阻程度分为5级，其中BOO I更为判断BOO程度提供客观依据 。只有存在明确的BOO的BPH患者，手术才能有效缓解症状。BPH患者手术治疗后症状的改善有赖于BOO的程度和逼尿肌功能状况，梗阻程度越重，逼尿肌功能损害越轻，术后症状改善越明显;反之，手术疗效不满意。为了更好选择合理的治疗方案，对BPH患者手术前行尿动力学检查以明确逼尿肌功能和BOO程度是很有必要的。

　　临床诊断的BPH患者经尿动力学检查证实存在BOO的占66.7%～99.1%[2]。梅华报道BPH患者术前未行尿动力学检查，术后仍有10%～20%患者症状改善不明显，原因是这些患者术前不仅存在膀胱出口梗阻，而且合并膀胱逼尿肌功能障碍。这些特殊患者正说明单纯依据梗阻症状、前列腺大小及PVR不能准确判断是否存在BOO以及是否存在逼尿肌功能障碍 。本组69例行手术治疗患者中有54例(78.26%)术后症状明显改善。本研究显示74例中有54例存在逼尿肌要功能障碍，逼尿肌不稳定37例、逼尿肌收缩拟减弱或无力8例、逼尿肌反射亢进2例，提示BPH的临床表现并非完全BOO因素所致，与逼尿肌功能异常亦有关。若不进行尿动力学检查而行手术治疗，部分患者手术后症状将难以改善。因此，术前判断逼尿肌功能是否损害尤为关键，将直接关系手术疗效。在BPH患者中，有部分患者排尿异常并不是因为膀胱出口梗阻造成，而是由于并存的膀胱逼尿肌功能异常所致，如逼尿肌收缩无力、逼尿肌不稳定收缩等。对于这部分患者，单纯施行解除膀胱出口梗阻的前列腺手术是不适当的。应根据尿动力学检查结果，针对不同的表现采用不同的治疗方法[6-8]。

　　从这组病例中可以发现：逼尿肌功能不稳定或低顺应性膀胱并非手术禁忌证，相反，手术解除了膀胱出口梗阻后，会有利逼尿肌功能的恢复。本组37例逼尿肌功能不稳定患者均予手术治疗，术后复查尿动力学检测及前列腺症状评分，下尿路梗阻症状均获满意疗效，提示逼尿肌功能在BOO解除后得到恢复。总之，老年BPH术前应常规行尿流动力学检测，明确诊断、确定梗阻部位及程度、评价膀胱逼尿肌功能及顺应性、这对临床治疗有重要的指导意义： ①提供与膀胱无力、逼尿肌不稳定及功能亢进的诊断及鉴别诊断依据;②选择手术时机;③判断预后。

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