复杂性囊性肾脏占位病变的诊治体会

　　作者：章巨川,王悦　　作者单位：成都铁路分局医院外科 ,四川 成都 610081

　　【摘要】 目的：探讨复杂性囊性肾脏占位病变的诊断和治疗。方法：对我院1997年6月～2007年11月收治的37例复杂性囊性肾脏占位病变患者临床资料进行回顾性分析。结果：37例复杂性囊性肾脏，发现肾脏占位病变43个。B超以低回声为主病变13个，等回声病变为主17个，高回声病变为主13个;CT诊断II类囊性病变24例(26个)，III类囊性病变8例(12个病变)，IV类囊性病变5例(5个病变);手术18例，其中4例为肾脏恶性肿瘤。随访3～6年，死亡2例，均为恶性肿瘤晚期全身转移。结论：复杂性囊性肾脏占位病变容易出现误诊，B超检查结合CT扫描是其主要诊断方法，III、IV类囊性病变均应手术治疗。

　　【关键词】 囊性肾脏占位病变：诊断：治疗

　　Diagnosis and management of complicated cystic renal occupying lesions

　　ZHANG Juchuan , WANG Yue

　　(Department of Surgery, Chengdu Railway Hospital Chengdu 610081,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss diagnosis and management of complicated cystic renal occupying lesions. Methods:Retrospective study was conducted on 37cases of complicated cystic renal occupying lesions from Jun,1997to Nov,2007. Results:43 cystic renal occupying lesions were found in 37 patients,According to ultrasound diagnostic criteria ,13were hypoechogenic,17were isoechongnic and13 were hyperechogenic.Category of these lesions under CT examination was based on the Bosniak system.26lesions of class IIwere found in 24patients,12 lesions of class IIIin 8 patients and 5 lesions of class IV in 5patients .Open operation was done on 18 cases including 4 cases of renal carcinoma.2patients died from tumor metastasis during followingup.Conclusions:Misdiagnosis of complicated cystic renal occuping lesions is mot rare.Ultrasound in combination with CT is reliable diagnostic method for such leson, It' s reasonable for patients with class III or class IV lesions to accept operation

　　[KEY WORDS] Cystic renal occupying lesions;Diagnosis; Management

　　囊性肾脏占位病变多见，一部分为复杂性囊性病变，影像学特征不典型，容易误诊，给治疗方案选择带来一定困难。本文对我院1997年6月～2007年11月收治的37例复杂性囊性肾脏占位病变患者临床资料进行回顾性分析，现报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组37例复杂性囊性肾脏占位病变患者，男性23例，女性14例，年龄26～73岁，平均46.5岁，病程2～13个月，平均6.5个月。发热5例，腰痛5例，肉眼血尿6例。

　　1.2 方法

　　37例均行B超及CT检查，根据B超检查结果将囊性变分为低回声、等回声和高回声3类，CT 检查时平扫与增强后动态扫描对比，并参照Bosniak CT 分类法[1]将囊性肾脏占位病变分为4类，如有必要可加做选择性肾动脉造影检查。II类囊性病变仅在病变较大(>5cm)或患者临床症状明显时进行手术治疗，其余病例定期随访，每年B超复查1次，如发现病变特征有变化再进行CT评估;III类囊性病变需手术探查，术中对可疑恶性病变进行冰冻切片，如证实为恶性肿瘤则行根治性肾切除手术;IV类囊性病变行根治性肾切除手术，怀疑或确诊为恶性病变但患者手术耐受性差时，予患肾动脉栓塞加区域灌注化疗(5Fu)，术后干扰素免疫治疗。

　　2 结果

　　37例患者共发现囊性占位病变43个,左侧24个,右侧19个;病变直径< 3 cm 11个，3 ～5 cm 22个，>5 cm 10个。B超显示以低回声病变为主13个，等回声病变为主17个，高回声病变为主13个。CT诊断II类囊性病变24例(26个病变)，手术6例，术后病理结果证实多房性肾囊肿4例，肾囊肿继发出血2例;III类囊性病变8例(12个病变)，其中2例另行选择性肾动脉造影，8例手术探查术后病理结果证实多房性肾囊肿5例(5个病变)，囊壁及囊内分隔增厚伴慢性炎性改变，肾囊肿伴出血2例，肾皮质脓肿1例;IV类囊性病变5例， 4例行根治性肾切除手术，术后病理结果提示囊性肾癌3例，肾癌伴中心液化坏死1例。

　　37例术后随访3～6年，1例术后2年死于肿瘤复发及全身转移;1例囊性肾癌患者，年龄73岁，全身情况差，采用肿瘤姑息性治疗，获得部分缓解(PR)3个月，于明确诊断后7个月死于肿瘤全身转移。

　　3 讨论

　　囊性肾脏占位病变多数为单纯性肾囊肿，除部分囊肿较大(直径>5 cm)或症状明显需要手术治疗以外，定期随访即可。B超检查可确诊单纯性肾囊肿，但如B超发现有囊壁厚、囊内分隔、含实质性成分、囊肿边界不清或其他异常回声等声像改变，则属于复杂性囊性肾脏占位病变，复杂性囊性肾脏占位病变中有一部分可能为恶性肿瘤，如囊性肾癌或肾癌伴坏死液化，准确地判断复杂性囊性占位病变的性质及选择恰当的治疗方案有待临床进一步探索。

　　B超检查在区分病变囊、实性性质方面有独特价值，可为进一步确诊提供初步线索。少数情况下，囊性病变在CT扫描时可能被误认为实性病变，B超诊断单纯性肾囊肿的标准明确，可以确诊单纯性肾囊肿(Bosniak I类囊肿)，无需进一步CT检查。但B超难以鉴别复杂囊性病变的良、恶性性质，对病变直径<3 cm的小肾脏囊性占位病变，B超确诊难度更大，需要和CT扫描相结合[2]。CT检查在复杂性囊性肾脏占位病变的诊断和鉴别诊断中有重要意义，对有典型恶性特征的囊性肾脏占位病变(Bosniak IV类囊性病变)诊断较容易。本组5例恶性囊性占位中3例术后病理证实为囊性肾癌，主要特点为：部分囊壁不规则增厚，与CT平扫图像对比，增厚囊壁注入造影剂后强化明显(>20 Hu)，其中1例可见新生物自囊壁突入囊腔内，1例见强化组织内不规则斑片状钙化，1例肾癌伴液化坏死表现典型，整个囊壁均表现为不规则增厚、强化，囊内为液化坏死组织。CT诊断的II类囊性病变多为良性，囊壁及囊内分隔薄，如有钙化则多为散在、细小钙化点，病变无明显强化。II类病变无需手术治疗，需定期随访;III类囊性病变良、恶性均有可能，影像学上常表现出部分恶性病变特征，如囊壁和囊内分隔不规则增厚、不规则和粗大的钙化灶及注入造影剂后部分强化等，本组有2例III类囊性病变，囊内分隔较多，部分区域囊壁及囊内分隔厚且不甚规则，并有一定程度强化，疑为恶性肿瘤，选择性肾动脉造影发现，这些囊内分隔虽有血管化，但不具有肿瘤血管特征，为良性病变，与术后病理结果一致。对直径<3 cm的小肾脏占位病变，选择性肾动脉造影的定性诊断价值有限[3]。因此,CT难以对III类囊性病变良、恶性质作出较为准确的判断,可进行手术探查以明确诊断。

　　文献报道对诊断困难的肾脏占位病变，特别是小占位病变，穿刺活检有一定的价值[4，5]。本组病例未采用该方法来明确诊断，主要因为多房性囊性病变患者定位及取材难度较大，如取材部位不同，病理结果亦不同，存在假阴性和假阳性可能，对最终治疗方案选择影响较大。MRI对肾脏占位病变的诊断敏感性与CT类似，但在病变异常血管特征的诊断方面，CT优于MRI，MRI可用于对造影剂过敏或有功能障碍的患者的诊断[6]，本组病例未采用MRI检查。

　　本组手术治疗18例 ,均为开放手术，II类囊性病变6例系因病变较大(直径>5cm)或患者症状明显接受手术治疗，III类囊性病变8例接受手术探查。4例术前诊断为恶性囊性占位病变者均接受肾癌根治性手术，术前诊断与术后病理结果一致。未手术的II类囊性病变患者定期随访，目前尚未发现有恶性转化者。因此，对复杂性囊性肾脏占位病变，需要手术者主要是III、IV类囊性病变[7，8]。

　　【参考文献】

　　1 Bosniak MA. The current radiological approach to renal cysts[J].Radiology,1986,158(1):110.

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　　4 Rybicki FJ,Shu KM,Cibas ES,et al.Percutaneous biopsy of renal masses:sensitivity and negarive predictive value stratified by clinical setting and size of masses[J]. Am J Roentgend,2003,180(5):12811287.

　　5 沈太春，李吉臣，张延彬，等.不典型肾囊肿的影像诊断与鉴别(附9例分析)[J].实用放射学杂志，2004，20(9)：828830.

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　　7 陈家祥，桂芳.经皮穿刺微创治疗肝、肾囊肿104例疗效观察[J].实用临床医药杂志,2008,12(7):99100.

　　8 于明,颜怀新,左梦玲.超声引导保留法与冲洗法硬化治疗肝肾囊肿的疗效比较[J].实用临床医药杂志,2008,12(7):3738.