腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除体会

　　作者：王鹏举,徐朝辉　　作者单位：山东省青岛市中心医院泌尿外科， 山东 青岛 266042

　　【摘要】目的：观察腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤的疗效。方法：用腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤30例。结果：手术均成功。手术时间50～200min，术中出血量40～300 ml。20例随访5～24个月，10例患者血压恢复正常，5例血压明显下降，均无局部复发。结论：腹腔镜下肾上腺嗜铬细胞瘤手术具有切口小，术中解剖标志清楚，手术安全性高，效果满意，可作为肾上腺嗜铬细胞瘤首选治疗方法，但其手术也存在一定的危险性，术中应规范操作，术后应加强护理。

　　【关键词】 腹腔镜; 肾上腺肿瘤; 嗜铬细胞瘤

　　Evaluation of Transperitoneal Laparoscopies Surgery for Adrenal Pheochromocytoma

　　WANG Peng-ju， XU Zhao-hui　　(Qingdao Central Hospital, Shandong Qingdao 266042, China)

　　Abstract： Objective: To evaluate the feasibility of transperitoneal laparoscopies surgery for adrenal pheochromocytoma .Method:Clinical records of 30 cases of adrenal pheoehromoeytoma treated with transperitoneal laparoscopic surgery were reviewed.Result:The operations were successfully completed in all 30 cases. Operation time was 50～200min.Intraoperative blood loss was 40～300 ml. Postoperative follow up was 5～24 months in 20 cases.In 10 cases the blood pressure returned to normal，in 5 cases the blood pressure lowered noticeably.No residual tumors were found after laparoscopic surgery.Conclusion:Transperitoneal laparoscopies surgery for adrenal pheochromocytoma has clear anatomic signs.The surgery is safe and has good effects，it can be considered the preferred choice for adrenal pheoehromoeytoma.

　　Key words： Laparoscope; Adrenal neoplasms; Pheochromocytoma

　　肾上腺嗜铬细胞瘤与大血管、肝脏、胰腺、肾脏等重要脏器毗邻，且具有分泌儿茶酚胺功能，引起血压的剧烈波动，严重者危及生命。既往多采用开放手术治疗[1]，近年来，随着腹腔镜技术的提高和经验的积累，肾上腺嗜铬细胞瘤腹腔镜切除术的报道也随之增多。2001年7月至2007年11月，我们对30例肾上腺嗜铬细胞瘤患者施行腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤切除术，均获成功，效果满意。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料：本组均为单侧肾上腺嗜铬细胞瘤，男12例，女18例;年龄26～59岁。病程3～34月。病变位于右侧21例，左侧9例。以心悸、消瘦、恶心、呕吐、腹痛等为主诉而无高血压表现者9例，余均表现为高血压，血压范围(150～280)/(100～150)mmHg。其中持续性高血压5例，阵发性高血压10例，持续性高血压伴阵发性发作6例。诊断以血去甲肾上腺素和肾上腺素升高为依据。血去甲肾上腺素和肾上腺素升高4例。行B超检查30例，CT检查26例，MRI检查4例。30例患者术前全部获得正确定位。按病人意愿和手术者经验选择腹腔镜手术。术前常规口服酚卞明，约两周，根据血压调整剂量，心率较快者加服倍他乐克调整。患者血压控制在160/90 mmHg以下，心率<90次/min，红细胞压积<45%时进行手术。手术前1周常规给予低分子右旋糖酐等扩容药物。

　　1.2 手术方法：后腹腔镜手术：全身麻醉，采用解剖性后腹腔镜肾上腺切除手术方法 。健侧卧位，用自制气囊制备后腹腔操作空间，注水约600 ml。清理腹膜外脂肪，显露肾周筋膜及后腹膜返折，从膈下至肾脏中下极纵行切开肾周筋膜，在膈下肾周筋膜内与肾上腺和肾上极的肾周脂肪间进行游离，直至充分显露肾上腺。如肾周脂肪较多，可先清理肾上极周围脂肪。从下侧缘轻轻提起肾上腺周围结缔组织，锐性分离肾上极和肾上腺之间的间隙，进一步分离肾上腺内侧缘，左侧在肾上腺下极，右侧在肾上腺内侧寻找中央静脉，钛夹三重处理离断肾上腺中央静脉。若肿瘤较大或与周围肾上腺组织分界明显，则可紧贴肿瘤表面完整切除肿瘤。切除的肾上腺或肿瘤装入标本袋取出。术毕置引流管一根，拔出套管，缝合切口。 经腹腹腔镜术，全身麻醉，斜卧位，桡动脉插管监测实时动脉压，通过右颈内静脉插管监测中心静脉压。套管穿刺，左侧采用三点穿刺，第1点在左侧腹直肌外侧缘平脐水平，第2点位于左腋前线上平脐水平，第3点位于左侧腹直肌外侧缘肋缘下2 am处。右侧采用四点穿刺法，第1、2、3穿刺点位置与左侧相对应，第4点选在右腋中线肋缘下2 am处，用作推开将肝脏显露肾上腺位置。具体位置可根据患者体型作适当调整。经第2点穿人Veress针建立气腹，维持气腹压力于12 mmHg，第1点位置插入10 mm套管针，置入腹腔镜，直视下置入其他套管针，插人相应器械。切除右侧肾上腺肿瘤时，掀起右肝叶，分离肾上极的肾周脂肪，沿下腔静脉外缘向上分离肾上腺静脉，用钛夹结扎后切断。分离肿瘤下极、腹侧、背侧及上极，完整切除肿瘤。将肿瘤装入标本袋，探查术野，彻底止血后取出肿瘤。肿瘤较大时，需扩大切口取出肿瘤。切除左侧肾上腺肿瘤时，先切开结肠脾曲和降结肠外侧后腹膜，将结肠翻向中线，在肾蒂上方分离出肾上腺静脉，用钛夹结扎后切断，同右侧分离切除肿瘤。

　　2 结果

　　30例患者均顺利切除肾上腺肿瘤。肿瘤直径2.0～7.2 cm，手术时间50～200 min，术中出血量40～300ml。术中无血压剧烈波动，无肾血管、下腔静脉、肝脾肠管、胰腺、胸膜等重要脏器损伤。术后无切口感染、不愈合等并发症。术后5～7 d均出院。病理检查报告均为嗜铬细胞瘤。20例5～24个月随访，10例患者血压恢复正常，5例血压明显下降，无肿瘤局部复发。

　　3 讨论

　　肾上腺嗜铬细胞瘤血运丰富，与大血管、肝脏、胰腺、肾脏等重要脏器毗邻，又具有分泌儿茶酚胺功能，使手术复杂，并且有时血压剧烈波动，手术难度较大。既往多采用开放手术。在血管痉挛和长期高血压作用下，患者易发生心律失常和心肌损害手术操作引起的血压急剧升高及肿瘤切除后血压下降均引起心脏负担增加，直接威胁着患者的生命[2]。近年来腹腔镜手术在治疗肾上腺良性肿瘤方面应用较多。对于嗜铬细胞瘤，有学者认为二氧化碳气腹可引起肿瘤释放更多的儿茶酚胺，导致血压剧烈升高[3] 。人们不断地探索改进腹腔镜技术在嗜铬细胞瘤手术中的应用，并通过提高麻醉技术和围手术期血压的监控水平以增加此类手术的安全性和有效性[4]。目前，国外大都采用经腹腔入路腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤手术，此入路优点是操作空间大，解剖标志清楚，容易较早地控制肾上腺中央静脉，同时能够处理双侧肿瘤;缺点是肾上腺位置较深，后腹膜打开后，需要用器械牵拉周围脏器，寻找肾上腺较困难，手术时间长于经后腹腔路径;而且对腹腔干扰大，术后患者胃肠道功能恢复慢。后腹腔路径优点为分离肾上腺更为直接，但由于解剖标志不明显、操作空间小，技术难度相对较大，对术者技术要求较高。随着经验的积累，相对更为安全的经腹膜后途径正为越来越多的人所接受。腹腔镜手术可以减少手术中对肿瘤的牵拉、挤压，并有放大作用，视野更加清楚，操作更精细，不会出现比开放手术更剧烈的血压波动 。我们在术前充分药物准备、术中严密监控血压的条件下对30例嗜铬细胞瘤患者行腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术，气腹后患者血压升高不明显，术中分离肿瘤时，血压有波动但不剧烈，手术风险明显比开放手术低，这可能由于腹腔镜操作对瘤体直接刺激的程度较开放手术轻，能及早结扎肾上腺中心静脉，控制儿茶酚胺进人体内循环，从而降低血压波动，增加了手术安全性。本组30例患者采用经腹及腹膜后人路，均顺利完成手术。一般认为，腹腔镜手术比较适合直径<6 cm的肾上腺嗜铬细胞瘤。直径>6 cm的为巨大嗜铬细胞瘤，表面血管丰富，分离和操作均较困难，一般不主张行腹腔镜手术治疗[5] 。腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术的并发症主要是重要血管(下腔静脉、肾静脉、脾血管等)及重要脏器(肝脏、胰腺、胃、肠、肾脏等)的损伤。手术中应力求操作准确，减少并发症发生。左侧肾上腺肿瘤手术，应先游离脾脏与肾上极的间隙，使其同胰尾倒向内侧，离开肾上腺，避免脾脏及胰脏损伤。右侧肾上腺肿瘤手术时，应推开肝右叶，减少肝脏损伤。小心分离肾上腺中央静脉避免根部撕裂。如分离有困难，可先游离肿瘤，最后处理中央静脉。综上所述，腹腔镜肾上腺嗜铬细胞瘤(<6 cm)切除术具有疗效确切、创伤小、出血少、并发症少、住院时间短等优点，但对直径>6 cm者因周围粘连较重易出血，建议熟练手术者应沉着冷静胆大心细切忌急躁，不熟练者建议采取开放手术。

　　【参考文献】

　　[1] Gagner M，Lacroix A，Bolite E.Laparoscopic adrenalectomy in Cushingc’ S syndrome and pheochromocytoma[J].New Engl Med，1992，327(14)：1033-1036.

　　[2] 赵军,陆鹏,鞠文,等. 腺嗜铬细胞瘤50例分析[J].临床泌尿外科杂志,2003,18(4):207.

　　[3] Joris JL，Hamoir EE，Hartstein GM，et al.Hemodynamic changes and catechola mine release during laparoscopic adrenalectomy for pheochromocytoma[J].An esth Analg，1999，88(6)：16.

　　[4] Flavio-Rocha M,Faramarzi-Roques R，Tauzin-Fin P，et al.Laparoscopic surgery for pheochromocytoma[J]. Fur Urol,2004,45:226-232.

　　[5] 杨远清，顾明祥，杨燮樵，等.腹腔镜手术治疗肾上腺嗜铬细胞瘤(附7例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(6)：348-349.