后腹腔镜下输尿管中上段切开取石术体会(附50例报告)

　　作者：林斌,黄永明,蒲光平　　作者单位：643000 四川省自贡市第三人民医院泌尿外科

　　【摘要】 目的 探讨后腹腔镜输尿管切开取石术的技术要点和经验。方法 采用后腹腔镜完成50例输尿管中上段切开取石术，结石直径8～25mm。结果 48例手术成功，2例因局部严重粘连腹腔镜下无法分离，转改开放手术,成功率96%,手术时间45～150min，平均90min，术中出血20～75ml，40例随访3～36个月，无中远期并发症。结论 后腹腔镜输尿管切开取石术是一种安全有效的微创技术,值得泌尿外科医生临床应用。

　　【关键词】 后腹腔镜;输尿管中上段结石;微创技术

　　我科于2005年9月至2008年12月采用后腹腔镜对50例输尿管中上段结石行切开取石术疗效满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组50例，男28例，女22例，年龄18～80岁，平均43.6岁。患者均为输尿管中上段结石，左侧32例，右侧18例。结石直径8～25mm，平均16.5mm。病程1年以内27例,2～11年23例，平均4.2年。所有患者术前经彩超、静脉肾盂造影、腹部平片或逆行肾孟造影或CT证实有结石存在,伴同侧输尿管不同程度的扩张及肾盂积水。12例肾功能明显损害;8例肾功能轻度损害;8例术前有1～3次体外冲击波碎石史，均无明显结石排出;3例经输尿管镜气压弹道碎石术的因结石被炎性息肉包裹而失致;4例行输尿管镜检失败;15例未治疗。

　　1.2 手术方法 术前常规摄结石定位X线位，留置导尿管，在气管插管全麻下施行手术。患者取健侧折刀卧位，于腋中线上距骼棘约1.5cm处作长约1.5～2.0cm的皮肤切口，钝性分离各肌层至腰背筋膜，示指进入腹膜后间隙稍加游离，置入自制带导管的乳胶手套水囊，注入生理盐水500～600ml，保留5min后放水取出水囊。将示指伸人此间隙内，在其引导下，分别在12肋下与腋前,腋后线交会处切口穿入1.0cm的Trocar和0.5cm的Trocar，最后在腋中线切口内置入1.0cm的Trocar,两侧以7号丝线尽可能分层缝合好切口，以避免漏气。经其中一个Trocar注入CO2气体,气腹保持1.80kP左右的恒压，然后插入操作钳和监视镜，先纵行切开肾周筋膜，显露肾脏下极，并在其下极水平找到输尿管，根据术前定位X线片游离并固定结石段输尿管，以电钩或小尖剪刀纵行切开输尿管，将结石完整取出。经输尿管切口置入双J管，采用腹腔镜体内打结法，用5～0带针肠线缝合输尿切口1～2针，后腹腔经腋中线切口留置引流管。

　　2 结果

　　本组50例获成功，2例因局部严重粘连腹腔镜下无法分离，转改开放手术。手术时间45～150min，平均90min;术中出血20～75ml;术后肠道通气时间为12～36h;术后3d拔除腹膜后引流管，术后住院5～7d。术后1个月行膀胱镜下拔除双J管。40例获随访3～36个月。B超及IVP检查证实随访病例肾盂积水及肾功能好转，无输尿管切开处狭窄，无炎性息肉及输尿管结石复发。

　　3 讨论

　　泌尿系结石是一种常见和多发病，而输尿管结石占33%～54%，其中结石横径在8mm以下者多可自行排出，但横径在8mm以上者则多数不能自行排石，尤其是位于输尿管中上段的结石常比较大，自然排石率较输尿管下段低。20世纪80年代以前，此类结石大多数需行开放性手术治疗，随着ESWL和经皮肾镜及输尿管腔内碎石技术的发展，尤其是以上诸多技术的联合应用使绝大多数的输尿管结石可以不必开放手术治疗。但对一些较大的，较硬的以及局部长时间停留致使粘膜产生继发性病理改变，如炎性息肉形成，肉芽包裹的结石，ESWL和输尿管腔内碎石取石较困难[1]。此外，输尿管中上段结石，尤其是输尿管上段结石，采用输尿管镜碎石取石的成功率远低于输尿管下段结石。因此，在输尿管中上段结石的治疗中，开放手术取石仍有其应用价值，但开放手术有手术创伤大、术后疼痛和住院时间长等缺点。

　　腹腔镜治疗上尿路结石是20世纪90年代崛起的一项新技术。1992年Raboy等[2]首次成功进行了腹腔镜输尿管切开取石术，而国内1996年首次运用腹腔镜进行输尿管切开取石术，均取得了满意的效果，从而使后腹腔手术得到迅速推广。我院2005年9月开始采用后腹腔镜对输尿管中上段结石进行切开取石，显示该术式具有切口小、损伤小、恢复了快、患者痛苦小等优点。

　　腹腔镜手术必须有一定的操作空间，在1992年之前，泌尿外科的腹腔镜手术多经腹腔途径来进行操作。该径路手术空间大，视野较清晰，手术标记清楚，容易辨别组织，但是经此途径搅乱肠道生理，可能发生尿外渗和远期肠粘连，且泌尿外科医生对腹腔径路不如后腹腔熟悉。故在此以前，腹腔镜手术在泌尿外科并未充分开展。1992年起，通过建立腹膜后人工间隙的方法，使腹腔镜手术能在常规的手术径路下进行，它不需切开后腹膜，不受腹腔内脏器干扰，暴露简便，受限制少，能最大限度避免腹腔内并发症。不过腹膜后腔是一个潜在的腔隙，通过自制水囊扩张形成的空间缺乏明显的解剖学标志，视野狭小，操作较麻烦。术中寻找输尿管及结石是关键，注意腹腔镜下腹膜后腔的解剖学特点，腰大肌、肾脏下极及后腹壁腹膜交界线是寻找输尿管及结石的标志，对于输尿管上段近肾盂处结石，可打开肾脏下极肾周筋膜，直接在肾门至肾下极水平分离出扩张的肾孟或输尿管，对输尿管中段结石则沿着扩张的输尿管向远端分离多可找到，用分离钳触压解剖上输尿管位置，常可有明显的触石感(为明显的硬块区)[3]，注意上述操作时不要直接分离结石部位，更不要先分离结石梗阻以下部位，输尿管分离过程中动作应轻柔，以免将结石推人肾脏。在术中一旦找到扩张的输尿管后即以Bahoock钳固定输尿管，可有效防止结石上移。取出结石后再置入双J管，一端向上置入肾盂，另一端向下置入膀胱内。初学者可能置管时会花费较长时间，但只要耐心细致均能顺利放入。近一年我们采用如下方法置入双J管使得置管简单，顺利：术前于患侧置入输尿管导管(将盲端剪除)达结石位置，术中取出结石后将导管送入输尿管切口近端，再经输尿管导管置入斑马导丝达肾盂，退出导管，经斑马导丝置入双J管。关于输尿管切口的缝合问题，唐来坤等[4]建议输尿管切口可放导管而不做缝合，未见尿漏等并发症发生，且输尿管继发狭窄小。本组50例均输尿管内留置双J管和缝合切口，术后无漏尿出现，均于术后3d拔除后腹腔引流管。我们认为为了患者安全和康复，减少并发症的发生，输尿管内留置双J管及缝合输尿管切口是必要的，尤其是结石较大、输尿管切口较大时适当缝合1～2针对减少术后漏尿是有必要的。

　　综上所述,后腹腔镜下输尿管切开取石术是一种有效的微创技术，值得泌尿外科医生临床应用。

　　【参考文献】

　　[1] Halewood LM, Webb DR, Pope AJ,et al.Lapmoscopic uretemlithtomy:the result of an initial senes,and a evaluation of its role in the manage of umteric calculi[J]. Br J Urol,1994,74(2) :170-176

　　[2] Raboy A, Feali CS, Loffeda R, et al .Lapmoscopic uretemlithtomy [J]. Urology,1992, 39 (3) :223 -225

　　[3] 马璐林，洪错，赵磊，等.腹腔镜输尿管切开取石术的临床应用(附12例报告)[J].临床泌尿外科杂志， 2005, 20(4) :216-217

　　[4] 唐来坤，蔡永葆，陆立平，等.腹膜后腹腔镜输尿管切开取石术(附8例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2001,22(7):417 -418