经腹腔腹腔镜输尿管切开取石术的疗效观察（附27例报告）

　　作者：王华,颜汝平,徐靖平,李宁　　作者单位：昆明医学院第二附属医院石林天奇医院，云南 石林 昆明医学院第二附属医院

　　【摘要】目的探讨经腹腔行腹腔镜输尿管切开取石术的临床疗效及应用价值。方法：经腹腔行腹腔镜输尿管切开取石术治疗输尿管上段结石27例。经腹腔途径切开侧腹膜，找出输尿管上段结石后切开取出。结果：结石一次取净率100%，2例结石上移入肾盏，术中用纤维胆道镜取出。平均手术时间90min，平均失血45ml，平均住院时间6.5d。术后无大出血、尿漏、腹膜炎、肠粘连、肠梗阻等严重并发症发生。随访3～24个月，无输尿管狭窄和结石复发。结论：经腹腔行腹腔镜肾盂输尿管切开取石术具有镜下操作空间大，患者创伤小，康复快，住院时间短及并发症少等优点，是一种安全、有效、微创治疗输尿管上段结石的方法。

　　【关键词】 腹腔镜术;输尿管结石;病例报告

　　The curative effect of transperitoneal laparoscopic ureterolithotomy:with a report of 27 cases WANG Hua1,YAN Ruping2,XU Jingping1,et al.1.Shilin Tianqi Hospital,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Shilin 652200,China;2.The Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College

　　【Abstract】 Objective:To evaluate the clinical curative effect and practical value of laparoscopic transperitoneal ureterolithotomy.Methods:Twentyseven cases who had upper urinary tract calculi were treated with transabdominal laparoscopic ureterolithotomy.The retroperitoneum was incised and the ureter was found.Laparoscopic ureterolithotomy was performed.Results:The lithotomy successful ratio in the upper ureter was 100%(27/27).Calculi of 2 cases moved upward into renal calices and were treated by choledochofiberscope.The mean operative duration was 90min,quantity of bleeding was 45ml and hospitalization was 6.2 days.No severe complications such as massive hemorrhage,urine leakage,peritonitis,intestinal adhesion or intestinal obstruction occurred.All cases were followed up from 3 to 24 months.No recurrence of calculus and ureteral stenosis was observed.Conclusions:Transabdominal laparoscopic ureterolithotomy provides the following noticeable characteristics:a large operation space,small damage,rapid recovery,short hospitalization and low complications.It is a miniinvasive,reliable and safe method to treat upper ureteral calculi.

　　【Key words】 Laparoscopy;Ureteral calculi;Case report

　　2006年4月至2008年6月我院为27例患者施行经腹腔腹腔镜输尿管切开取石术，效果满意。现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 患者27例中男21例，女6例，36～58岁，平均47.5岁。病史12d～3年，平均5个月。27例患者均有不同程度的腰腹部疼痛症状，伴肉眼血尿3例，镜下血尿21例。行ESWL治疗3例，结石均未排出。27例均行B超、KUB和IVU检查，13例输尿管显影不佳的患者行输尿管插管逆行造影。输尿管上段结石24例，左侧16例，右侧8例，4例合并胆囊结石，结石均为单发，位于第3～4腰椎横突之间，最小8mm×8mm，最大25mm×12mm，平均15mm×9mm。27例均有结石部位以上输尿管扩张和肾盂积水，轻度5例，中度12例，重度10例，结石远端输尿管通畅。肌酐、尿素氮检查示16例肾功能正常，11例轻度肾功能损害。术前均行尿液细菌培养无细菌生长。

　　1.2 手术方法 气管插管全麻后，先取截石位经膀胱镜逆行插管。在导丝引导下向患侧输尿管内逆行插入6F双“J”管，头端插至结石下方，放尽膀胱内冲洗液后退出膀胱镜，保留双“J”管和导丝，露出体外的导丝和双“J”管，用无菌手术巾包扎防止污染。改为患侧垫高45°～60°斜卧位，于脐上缘切开约1.0cm横切口，插入气腹针，建立人工气腹，压力为12～14mm Hg。置入10mm Trocar(第1套管)，放入腹腔镜。在腹腔镜直视下于患侧腹直肌外侧缘与脐上、下5cm水平线交点处各做一小切口分别置入5mm Trocar(第2、3套管)，脐与患侧髂前上嵴连线外1/3处做一小切口置入5mm Trocar(第4套管)。于患侧结肠隐窝处切开后腹膜，游离乙状结肠/升结肠并向健侧牵拉，以术前留置的双“J”管为标记，于此处游离输尿管，沿输尿管向上游离。找到结石后，用无损伤钳钳夹结石近侧管壁。纵行切开结石部位管壁，用分离钳沿输尿管壁剥离取出结石，并经腹部第1套管取出体外。5例并发输尿管息肉，一并予以电灼切除。4例右输尿管结石合并胆囊结石，先行腹腔镜胆囊切除术，再行输尿管切开取石术。吸尽溢至腹腔的尿液，上推导丝，使双“J”管通过输尿管切开段，上端进入肾盂后退出导丝。用40可吸收线缝合切口3～5针，使切口对合严密。冲洗腹膜后创面，经第3套管置放引流管至腹膜后术区，经第4套管放置引流管至髂窝，拔出套管后缝合腹部切口。留置尿管4～5d拔除，继续留置腹腔引流管和腹膜后引流管1～2d，观察无尿漏后拔出，双“J”管于术后4～6周经膀胱镜拔除。

　　2 结 果

　　27例手术均获成功，结石取净率为100%，其中2例结石上移进入肾盂，使用纤维胆道镜取出结石。手术时间70～120min，平均90min;术中出血20～80ml，平均45ml;住院时间5～9d，平均6.5d。术后无大出血、尿漏、腹膜炎、肠粘连、肠梗阻等严重并发症发生。术后1个月复查，11例肾功能异常者肌酐、尿素氮恢复正常。拔除双“J”管后1个月B超检查，肾积水明显改善。随访3～24个月，无输尿管狭窄及结石复发。

　　3 讨 论

　　随着泌尿系结石治疗技术的发展，单用ESWL、输尿管镜、经皮肾镜或联合应用几种技术，均可使大多数输尿管上段结石患者治愈，避免了开放手术。不适宜行ESWL、输尿管镜取石、经皮肾镜取石，或上述几种方法治疗失败的输尿管上段结石(如结石较大或较硬、结石被肉芽组织或息肉包裹、结石以下输尿管严重狭窄、结石位置较低)，腹腔镜输尿管切开取石术则提供了一种新的治疗选择[1]。

　　自1992年Roboy等报道腹腔镜经腹腔输尿管切开取石术以来，腹腔镜治疗肾盂输尿管结石的报道日益增多。腹腔镜输尿管切开取石术可以取得与开放手术相同的效果，术中出血少，痛苦小，术后康复快，住院费用相近，患者易接受此术式，在恢复日常活动时间及镇痛药用量等方面均优于开放手术[2]。与腹膜后径路相比，经腹腔径路具有直接、解剖标志清楚、视野清晰、操作空间大、切口易缝合等优点，并可同时处理双侧输尿管上段结石及腹腔内其他病变。此外，腹膜具有强大的吸收功能，可以快速吸收手术渗液[3]。

　　因结肠隐窝处脂肪组织少，手术时于此处切开侧腹膜，以髂血管及腰大肌为标志，并且在预先留置的双“J”管引导下，可容易的找到上段输尿管和结石部位。本组2例结石上移至扩张的肾盏内，均用纤维胆道镜取出。因此，切开输尿管取石时，钳夹结石上方管壁是必要的，可防止结石上移至扩张的肾盂、肾盏中。

　　张旭等[4]报道的一组病例全部留置双“J”管和缝合输尿管切口，术后无一例发生尿漏。本组27例患者术中均留置双“J”管并缝合输尿管切口，术后无一例发生尿漏，随访3～24个月，未发生输尿管狭窄。因此，腹腔镜输尿管切开取石术中留置双“J”管不仅可以探查输尿管的通畅情况，而且可有效避免术后尿漏和输尿管狭窄。术前输尿管内留置导丝和双“J”管，还有利于术中寻找输尿管，并且直视下可很方便的将双“J”管通过切口置入肾盂。但是，如果输尿管下段狭窄、迂曲或合并下段结石，逆行输尿管插管可能失败。本组13例输尿管不显影的患者均行逆行输尿管造影术，排除了输尿管下段结石、迂曲和狭窄。

　　经腹腔腹腔镜输尿管切开取石术操作简单，但曾有腹腔脏器手术史或腹腔感染致严重粘连的患者不宜用经腹腔途径，并且此径路有尿液污染腹腔引起尿液性腹膜炎、肠粘连及腹腔脏器损伤等并发症的可能。所以，对并发上尿路感染和脓肾的输尿管上段结石患者禁用经腹腔途径。

　　【参考文献】

　　[1] Gaur DD,Trivedi S,Prabhudesai MR,et al.Laparoscopic ureterolithotomy:technical considerations and longterm followup[J].BJU Int,2002,89(4):339343.

　　[2] Hemal AK,Goel A,Goel R.Minimally invasive retroperitoneoscopic ureterolithotomy[J].J Urol,2003,169(2):480482.

　　[3] 蒋绍博，金迅波，熊晖.经腹腔路径腹腔镜中上段输尿管结石切开取石术疗效观察：附12 例报告[J].山东医药，2003，43(18)：17.

　　[4] 张旭，朱庆国，马鑫，等.后腹腔镜输尿管切开取石术26例[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(6)：327329.