20例肾结核临床诊治分析

　　作者：次仁元旦,李少勇,龚运兵　　作者单位：西藏军区总医院泌尿外科，西藏 拉萨 850003

　　【摘要】 目的 探讨肾结核的临床特征及有效治疗方法。方法 对20例肾结核患者的临床资料进行回顾性分析。结果 18例尿常规异常(90%)，10例血沉异常(50%)，尿液查找抗酸杆菌12例呈阳性(60%)，B超提示肾脏结核12例(60%)，CT检查10例诊断肾结核(50%)，IVP检查诊断肾结核14例(70%)。14例患者手术后经病理确诊为肾结核，随访1～2年治疗效果稳定，未发现尿路结核。结论 肾结核的临床表现不典型，其诊断应在结合临床表现的前提下以实验室检查与影像学诊断为主。治疗仍以手术切除肾脏为主，应尽可能切除患侧全程输尿管。

　　【关键词】 肾结核 诊断 治疗

　　Analysis on the Diagnosis and Treatment of 20 Cases with Renal Tuberculosis in Plateau Area

　　Ciren Yuandan, Li Shaoyong, Gong Yunbing, the Tibet Military General Hospital, Lasha, Tibet Autonomous Region 850003

　　Abstract Objective To discuss the clinical features and effective treatment of renal tuberculosis.Methods A retrospective analysis was made to clinica data of 20 cases with renal tuberculosis.Results There were 18 cases with abnormal urine routinew (90%), 10 cases with abnormal ESR (50%), acid-fast bacilli from the urine of 12 cases were positive (60%), ultrasonic examination indicated 12 cases with renal tuberculosis (60%), 10 cases were diagnozed to have renal tuberculosis by CT Scanning (50%) and 14 cases by IVP (70%); 14 operated cases were pathologically confirmed to have renal tuberculosis, and follow-up for 1 to 2 years showed stable curative effect and no occurrence of urinary tuberculosis.Conclusions Renal tuberculosis is of atypical clinical manifestations, the diagnosis should depend on the lab tests and imaging diagnosis combined with the clinical symptoms; the primary treatment is nephrectomy with total ureter excision.

　　Keywords renal tuberculosis diagnosis treatment

　　肾结核早期由于临床症状不多，诊断较为困难，当临床表现比较明显时，病情已较为严重。给患者带来极大痛苦，为探讨高原地区肾结核的临床特点，力争早发现早治疗。我们对我院近2年收治的肾结核病例资料进行了回顾性分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 病例为2004年8月至2006年8月因泌尿系结核在我院泌尿科入院治疗病例共20例。男性13例，女性7例。年龄20～50岁，平均病史1～3年。临床症状：腰痛6例，4例血尿症状，6例血尿、结核中毒症状，2例腰痛、结核中毒症状，2例腰痛、血尿及结核中毒症状。全部病例均来自西藏地区。

　　1.2 检查方法 根据各病例的临床症状分别行尿常规、B超、静脉肾盂造影、CT检查，明确诊断后术前均行抗痨治疗，采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺2周，4例患者加用链霉素。14例手术治疗，其中13例患肾及患侧输尿管全程切除。余6例经实验室、B超、静脉肾盂造影及CT检查明确双肾结核，因体质差不能耐受手术，给予药物治疗。

　　2 结果

　　2.1 临床特征 尿常规检查异常18例(90%)，尿抗酸杆菌阳性12例(60%)，红细胞沉降率异常升高10例(50%);B超诊断肾积水、肾结石或/和肾结构异常12例(60%);静脉肾盂造影诊断肾结核14例(70%)，1例双肾未显影，5例单侧肾功能不全伴对称肾脏积水。CT诊断肾结核10例(50%)。肾结核合并膀胱结核11例，肺结核6例，骨结核3例。

　　2.2 病理学特征 14例术后经病理确诊为肾及输尿管结核，其中1例患者肾脏明显萎缩变小，上段输尿管完全闭塞;13例肾脏有不同程度的增大，肾皮质变薄，呈多灶性囊性变，形成空洞，其内可见干酪样坏死物、钙化灶，肾盂输尿管结核病变引起的输尿管不同程度的增厚、狭窄等。

　　2.3 随访结果 14例经手术治疗的患者术后按术前抗痨治疗方法连续抗痨治疗9～12个月，随访1～2年均未发现有泌尿系和其他器官结核。6例未经手术失访。

　　3 讨论

　　在西藏高原，除去患者自身原因外，由于医疗条件的限制，加之肾结核的临床症状不典型性，以及基层医务工作者对泌尿系结核的认识不足，使不少患者延误诊治时机。本组50%的患者临床症状为腰痛。与木拉提•马合木提等报道接近，这与典型的肾结核临床表现不同，究其原因可能与肾结核病灶大多已局限于肾脏，尤其晚期肾脏结核较明显，主要是晚期肾结核已引起严重的输尿管病变、阻塞，致脓尿排泄障碍而未引起膀胱刺激症有关。肾结核的治疗主要是靠早期诊断，以免失去良好的治疗机会。

　　3.1 肾结核检查方法 尿液检查是最简便、最直接的方法。本组20例患者中尿液常规检查90%异常，表现为不同程度的红细胞、白细胞或脓细胞，其中尿抗酸杆菌阳性12例(60%)，要使尿液中查找抗酸杆菌阳性率提高，建议行24小时尿沉渣或经膀胱逆行输尿管插管后收集肾盂尿液的标本。对尿液检查异常的患者应引起高度重视，影像学检查中B超是一种简便、无创伤、可反复检查的方法，作为首选的手段是不容置疑的，本组术前B超诊断肾结石或/和肾结构异常12例，常见的超声图像改变是肾脏形态不规则，体积增大或缩小，肾盏或肾盂扩大，肾实质变薄或萎缩等，但B超检查诊断肾结核缺乏特异性。国内外文献报道肾盂静脉造影可显示早期肾结核肾盏边缘的侵蚀改变等，在早期肾结核的诊断中具有重要的价值[1]。CT扫描在肾结核的诊断中的优点是：(1)平扫时能够观察到肾脏形态的改变，如肾脏的大小、肾实质的厚薄、各盏之间的关系、积水程度、肾盂输尿管的病变，鉴别钙化灶的性质等;(2)增强扫描后可辨别肾积水的密度，结核性脓肿的密度高于非结核性肾积水密度;(3)能够了解肾盂输尿管增粗或梗阻的程度，能清楚显示肾实质内的结核性脓肿，尤其在增强扫描时更为典型[2]。而磁共振尿路成像(MRI)常以泌尿系显像为主，其具有无创伤性、安全简便、不需对比剂、可多方位成像、多角度观察等优点，可解决常规尿路造影检查的不足，特别是对IVU不显影及逆行造影不成功的患者，MRI对指导临床诊断和治疗具有一定的意义。

　　3.2 肾结核的治疗 肾结核治疗主要原则是：在正规规抗结核药物治疗的前提下，切除患肾及病变全程输尿管，以彻底清除病灶，因患肾病变严重(结核性脓肿、钙化、无功能、病变已累及输尿管)，并且药物达不到治愈的目的，故不应延长术前抗痨时间，若患者情况允许及无其它器官活动性结核，应尽早手术为宜。而本组术前采用异烟肼+利福平+吡嗪酰胺1次顿服，连续2周，个别患者视病情加用链霉素，效果较为肯定。术前2周控制性标准为短期抗结核药物治疗，对于改善患者全身情况及尿路刺激症状有明显效果。术后继续正规抗结核药物治疗是治愈结核的重要保障，必须严格、规范的治疗。

　　总之提高对肾脏结核的早期诊断是对肾脏结核治疗的关键，而随着诊断技术、手段的提高，特别是CT及MRI的普及应用，结合临床综合分析，应最大限度地杜绝误诊、误治，提高对泌尿系结核的认识。

　　【参考文献】

　　[1] 吴阶平主编.泌尿外科学[M].山东:科学技术出版社，2004.5.

　　[2] 陈建勇，曹民生.22例肾结核的CT分析[J].中外医用放射技术，1998，(4):41～42.