经尿道前列腺电切术后出血的原因及治疗研究

　　作者：赵冬,叶向东　　作者单位：广州市，广东省第二中医院泌尿外科

　　【关键词】 前列腺增生;经尿道前列腺切除术;手术后出血

　　良性前列腺增生(BPH)是中老年男性最常见的泌尿系疾病之一，60%以上的60岁男性患有BPH[1]。对症状严重而药物治疗效果不佳者，手术治疗是必须的。目前，经尿道前列腺电切术(transurethral resection of prostate，TURP)因其对患者打击小，痛苦少，恢复快等优点，已经取代传统的开放手术，成为手术治疗BPH的主要方法。术后出血是TURP最重要的并发症之一，严重时可危及生命。因此，寻找TURP术后出血的病因及防治措施，对患者术后恢复有着重要意义。我院2003年8月至2007年7月进行的720例TURP术中，术后出血严重37例，经积极处理后恢复均可，报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组37例，年龄57～82岁，平均年龄68岁;病程多在3年以上;临床表现为夜尿增多，进行性排尿困难;直肠指诊前列腺Ⅱ度增大11例，Ⅲ度增大26例;B型超声测定剩余尿60～300 ml，尿动力检测最大尿流率4.5～12.6 ml/s，平均8.2 ml/s;国际前列腺症状(IPSS)评分20～27分;术前并发高血压16例，肾功能不全9例，糖尿病7例，膀胱结石6例，急性尿潴留留置尿管4例。术前血常规及凝血检查均正常。

　　1.2 治疗方法

　　患者采用连续性硬膜外麻醉，取截石位，常规消毒铺巾。采用STORZ F26尿道电切镜及环状电极，电切功率120 W，电凝功率80 W，5%甘露醇冲洗。进镜后观察膀胱颈及精阜位置，于6点处开始，切割一条从膀胱颈至精阜的标志沟，深达前列腺外科包膜。以此为标志再向两侧切除增生的前列腺组织，电凝止血。切除完毕后修剪前列腺尖部，彻底电凝止血，Ellik冲洗出切除组织。并发膀胱结石者先用碎石钳碎石。检查无明显出血点后，放置F22三腔气囊尿管，气囊内注水35～50 ml，牵拉压迫膀胱颈，纱布固定尿管与阴茎头远端，6～12 h解除牵引。0.9%氯化钠溶液持续膀胱冲洗，根据冲洗液颜色判断冲洗时间。手术7～15 d后拔除尿管。术后常规抗感染、止血治疗。

　　1.3 观察项目

　　观察患者手术时间、出血情况、出血原因及治疗方法和预后。

　　2 结果

　　本组手术时间35～90 min，平均66.5 min。切除前列腺组织30～90 g。术后近期出血(<72 h)25例，远期出血(>7 d)12例。近期出血表现为尿管引流液颜色加深变为鲜红色血性液体，伴有暗红色血凝块组织，常堵塞尿管。远期出血多集中在术后7～11 d，多为大便或运动后继发出血。37例出血患者中15例经加快冲洗速度，保持引流管通畅，加强止血治疗等处理后出血好转逐渐停止。14例患者经过牵引压迫，抗炎止血治疗后好转。8例经过再次膀胱镜下清除血凝块，电凝止血后出血停止。所有患者均痊愈出院。37例出血中，因术后咳嗽、便秘致出血8例;各种内科疾病控制不佳而致术后出血6例;术中止血不彻底、切除过深4例;不稳定性膀胱出血4例;过早、过度活动后出血3例;残留腺体出血2例;组织结痂脱落出血2例;切除组织堵塞尿管1例;术后创面感染、三腔尿管气囊破裂尿管脱出致出血各1例;不明原因出血5例。

　　3 讨论

　　TURP因其创伤小，术后恢复块，住院时间短，且比传统开放手术有更广泛的适应证，已经取代传统的开放手术，成为治疗BPH的金标准[2]。出血是TURP术后常见并发症之一。Chow等[3]报道BPH行TURP术后出血的比例为12%。下面我们分析其原因，并提出一些预防措施及处理方法。

　　3.1 出血原因

　　3.1.1 术前因素：老年男性患者术前常伴有许多内科疾病，如高血压、糖尿病、肝炎等原因导致的肝功能不良、慢性肾衰竭、血小板减少等，这些内科疾病常易导致术后出血。因此，术前应详细询问病史，并应用药物控制相关症状使各项指标达到可以耐受手术的标准。部分心脑血管疾病患者常服用一些抗凝剂，如华法林、阿司匹林等，术前至少应停用此类药物1周。对于有泌尿系感染，特别是尿潴留长期留置尿管的患者，术前应加强抗感染的治疗。刘孝东等[4]报道术前口服非那雄胺可抑制前列腺内血管生成，有效减少TURP术后前列腺出血。另外，叶敏等[5]报道较大的前列腺因其包膜弹性及血管顺应性差，术后出血的概率增加，故术前对前列腺较大的应引起足够重视。

　　3.1.2 术中因素：①术中止血不够彻底，尤其是小动脉，或组织切除过深，穿透前列腺外科包膜;切开静脉窦或切除面不平，出血点被组织覆盖，不易止血及不易发现出血点，都可能造成术后的出血，这与手术者的经验不足，操作不熟练有关。②术中切除组织冲洗不完全，残留在膀胱内，反复堵塞三腔尿管，使膀胱及前列腺过度充盈，导致已经止血的血管又重新开放出血。③腺体残留，残留的腺体容易造成尿流不畅、膀胱颈痉挛，促使前列腺腺窝出血引起术后血尿。另外，TURP后前列腺微血管的再生能力非常强，残留腺体的微血管在解剖结构上发生了很大程度的变异和增生。Bowden等[6]回顾性分析了100例TURP术后血尿的患者，发现62%是由于前列腺血管的再生引起术后出血，同时研究发现，行TURP后残留前列腺再生的微血管在组织学结构上与未行TURP或行TURP后未出血的BPH患者相比，其程度更为明显。

　　3.1.3 术后因素：①术后便秘，咳嗽等用力不当，引起腹压增加，静脉内压力增高，致使已经凝血或已压迫止血过的小静脉重新开放出血。因此术后应尽量减少各种引起腹压升高的因素。②牵引气囊破裂，尿管滑出，导致出血。③术后活动过早，或者活动过度，及骑跨等动作，均可引起前列腺手术创面牵拉，挤压而致出血。④BPH患者常常伴有不稳定性膀胱，术后麻醉消失、疼痛、尿管刺激等均可引起膀胱剧烈收缩牵拉前列腺血管致出血。因此，对BPH的患者，术前应常规行尿动力检查有无不稳定性膀胱。若有则术前术后应行相应处理。⑤术中烧焦组织结痂脱落，引起的继发出血。⑥创面感染导致出血。

　　3.2 处理方法 对出血不大的患者早期可加快膀胱冲洗速度，保持尿管通畅。适当调整气囊中注水量及加大牵引压迫止血的力度，加强止血药物治疗。伴有内科疾病的患者，在积极止血的同时应注重对内科疾病的治疗。有不稳定性膀胱者，术后可硬脊膜外腔注射小剂量吗啡或者采用度冷丁肌内注射，抑制膀胱痉挛对反复发作的膀胱痉挛者，口服消旋山莨菪碱和吲哚美辛，可明显解除膀胱痉挛。尿管脱落或气囊破裂的及时更换尿管，适当牵引。对便秘患者，鼓励其多饮开水，多进粗纤维、易消化食物，可口服蜂蜜或便乃通促进排便，并因避免剧烈活动及各种骑跨动作。

　　对出血量大不易止血的患者，可再次在电切镜下清除膀胱内血凝块，检查有无活动性出血点，电凝彻底止血。还可以根据实际情况切除未切净的残余前列腺组织。另外，Frederic等[7]报道1例对BPH行TURP后反复出血的患者采用了髂内动脉栓塞的办法，效果比较满意，可能为临床上治疗顽固性、凶险性出血提供了一种新的思路。总之，TURP术后出血，经过积极有效的治疗处理，一般不需行开放手术止血。

　　【参考文献】

　　1 Rosette J，Alivizatos G，Alivizatos G.Lasers for the treatment of bladder outlet obstruction：are they challenging conventional treatment modalities?Eur Urol，2006，50：418420.

　　2 Dimitri M.TURP with the new superpulsed radiofrequency energy：More than a gold standard.Eur Urol，1999，36：331334.

　　3 Chow VD，Sullivan LD，Wright JE，et al.Transurethral electrovporization of the prostate Versus transurethral prostaric resection：a comparison of postoperative he morrhage.Urology，1998，51：251253.

　　4 刘孝东，杨字如，卢一平，等.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究.中华泌尿外科杂志，2003，24：694696.

　　5 叶敏，陈建华，孔良，等.经尿道前列腺电切术的并发症及防治.中华泌尿外科杂志，1997，16：362364.

　　6 Bowden A，Foley SJ.Haematuria：a late complication of TURP?Prostate Cancer and Prostatic Diseases，2001，4：178179.

　　7 Frederic M，Thomas D，Jean PC，et al.Arterial embolization for massive hematuria following transurethral prostatectomy.J Urol，2002，168：25502551.