体外冲击波碎石治疗泌尿系结石8702例临床总结

　　作者：刘君太,张晓东,周明,江咏　　作者单位：解放军第59医院泌尿外科，云南 开远 661600

　　【摘要】目的 探讨体外震波碎石(ESWL)治疗泌尿系结石的临床效果。方法 回顾性分析ESWL治疗的8702例泌尿系病人的临床资料。结果 7572例泌尿系结石2月内排尽;673例6月内排尽;376例未排尽;81例无效，无效者在最后一次治疗后1月行开放性手术。结论 ESWL是治疗泌尿系结石的首选方法,安全有效,易被患者接受,但要注意病例的选择。

　　【关键词】 尿石症 体外冲击波碎石术

　　Clinical Summarization of ESWL in Treating 8702 Cases with Urinary Calculus

　　Liu Juntai, Zhang Xiaodong, Zhou Ming, Jiang Yong,

　　Military Hospital No. 59, Kaiyuan City， Yunnan Province 661600

　　ABSTRACT Objective To discuss the clinical curative effect of ESWL in treating urinary calculus.Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 8702 cases with urinary calculus treated by ESWL.Results Out of the 8702 cases, 7572 cases egested calculus completely within 2 months, 673 cases within 6 months, and 376 cases failed to egest completely; 81 cases showed no effect who received open operation 1 month after the last treatment.Conclusion ESWL is the first choice in treating urinary calculus, safe, effective and widely accepted by patients; attention should be paid in the selection of the proper cases.

　　KEYWORDS urinary calculus ESWL

　　我院自1989年5月～2007年5月18年中，应用体外冲击波碎石(ESWL)治疗尿路结石8702例，取得满意疗效 ，现总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组8702例中,男性6352例,女性2350例。年龄4～85岁。<15岁156例，>60岁829例。单发结石5759例，多发结石2943例。肾结石3867例(肾结石合并其它部位结石按肾结石统计)，左侧1645例，右侧1845例，双侧377例。>2. 5cm的铸形结石、鹿角型结石325 ，最大1例为5. 5cm x 7cm;输尿管结石4551例，左侧2080例，右侧2471例，上段结石2326例，中下段2225例;膀胱和后尿道结石分别为184和98例。1例胆囊结石误诊为右肾结石;1例膀胱嗜铬细胞瘤伴结石误诊为膀胱结石。

　　1.2 治疗方法

　　采用中科院生产的KDE-—2型、KDE—2001型X线碎石机治疗。该机型电极为尖尖型，低能量，有效治疗寿命2500次。治疗前除做血尿常规、凝血、B超、KUB外，根据情况做肾功、IVP检查。对于结石过大、病史长、疑有粘连、包裹、管腔狭窄和肾脏不显影、B超检查肾皮质明显变薄、肾功明显受损者，应放弃ESWL，采用开放手术或其它治疗方法。肾及输尿管上段结石采用仰卧位，输尿管中下段及膀胱采用俯卧位，后尿道结石用导管将结石推入膀胱按膀胱结石处置。必要时还可采用头低足高位、头高足低位及斜位，避开腰椎、横突、及耻骨。原则上是避开骨骼让冲击波不受阻挡、最大限度地进入体内形成聚焦碎石。工作电压5～10kv,一般8kv。每次冲击3000次以内，两次间隔时间肾结石7～10d，输尿管结石5～7d。治疗前除少部分急诊病人、部分儿童、部分对疼痛敏感者需解痉、镇痛外，一般不用镇痛药物。治疗后用消炎、解痉、止血等药物，并辅以口服排石冲剂排石。

　　2 结 果

　　肾结石3867例：1次碎石成功2436列，占63%;2次碎石成功905例，占23.4%;碎石3次以上526例，占13.6%。只有2例改开放手术治疗。形成石街121 例，全部排出。

　　输尿管结石4551例：1次碎石成功3613列，占79.4%;2次碎石成功789例，占17.3%;碎石3次149例，占3.3%。有26例改腔镜取石外理，79例改开放手术治疗。

　　膀胱结石184例：1次碎石成功143列，占77.8%;2次碎石成功37例，占20%;3次碎石成功4例，占2.2%，无一例手术。

　　后尿道结石98例：1次碎石成功93列，占95%;2次碎石成功5例。占5%，无一例手术。

　　其它2例：1例胆囊结石误诊为右肾结石而碎石，后按胆结石处置;1例膀胱嗜铬细胞瘤伴结石误诊为膀胱结石碎石，后手术病检证实。

　　本组病例中小儿结石156例：88例肾结石11例复碎，4例形成石街后自行排出，2例未排尽因转学未随防。55例输尿管结石中3例为阴性结石，48例一次排尽，7例复碎。10例膀胱结石中7例一次碎石排尽，3例复碎，其中2例为原腹部手术损伤膀胱行膀胱修补术后由手术缝线形成石核所致结石。3例后尿道结石一次排尽。小儿结石中无一例开放性手术。

　　8702例结石中，7572例2月内排尽;673例6月内排尽;376例未排尽;81例无效，无效者在最后一次治疗后1月行开放性手术。

　　本组病例无死亡，主要并发症是治疗后部分病人出现血尿、肾绞痛、发热及形成输尿管石街等现象，少数女性病人在治疗过程中有恶心呕吐，无其它严重并发症发生。

　　3 讨 论

　　尿石症为我国南方地区人民多发病、常见病。尿石症发病，男：女=2.88：1，可能与性激素有关，雌激素可以增加枸橼酸排出，减少尿石形成，所以女性尿石症发生率低于男性[1]。本组病例男性6352例,女性2350例，之比为2.7：1。青壮年又是尿石症患者的高危人群，与劳动消耗大，内环境及性激素分泌代谢旺盛、出汗多、饮水少等成石因素增多有关[2]。本组病例16～60岁7717例，占88.7%。ESWL因安全有效，无创伤，病人痛苦小，恢复快，可短期内重复治疗，副作用少，病人易接受等优点而作为大多数结石的首选及其它方法治疗后残石的辅助治疗。但在治疗中应注意以下几点。

　　3.1 避免皮损，及时更换电极

　　液电波碎石机原理是电极在水囊和V形反射体构成的密闭液体介质中高压放电，产生冲击波源，经反射体反射、传导至病人体内结石处形成第二焦点而碎石。液电波的特性是在声阻抗小的液体介质中传播衰减小，在声阻抗大的气体及非液体介质中迅速衰减。人体组织绝大部分由水组成，声阻抗小，液电波衰减小，到达结石处由于声阻抗大，产生伸拉应力而碎石。液体介质为水，其分子式为H2O，即由氢氧组成。在病人治疗中，电极高压放电过程中被解析出氢氧，以气体形式存在于密闭水囊中，位于液体之上，病人皮肤之下而形成液气面。由于气体声阻抗大于液本和软组织。若不及时排出这些气体，液电波通过不同声阻抗介质的界面时，就会聚能释放，造成皮肤的损伤，应及时排出气体并使用无杂质的水，有条件最好使用蒸馏水。随着碎石电压的增高，冲击波次数的增加，电极极尖的脱落，极间隙的增宽致第一焦点改变，经反射体反射出若干无效第二焦点，这些无效焦点部分在皮肤处致皮肤损伤、疼痛，部分进入体内在结石周围致病人疼痛，使碎石效率降低，周围组织损伤加重。由此可见，碎石的疼痛及对周围组织的损伤主要发生在治疗的后半程。应控制碎石电压，电极不要使用到极限。

　　3.2 重视小儿结石的治疗

　　小儿结石形成时间短，结构疏松，易粉碎。小儿身体组织较薄，冲击波穿过时能量衰减少。少儿虽输尿管细小，但其长度较成人短，较成人有更好的弹性和舒张性能。上述特点使其小孩结石易碎易排出。ESWL特别适合小儿尿路结石的治疗，但在治疗过程中应尽可能缩短X线定位时间，采取保护卵巢或睾丸的措施，避免长时间、大剂量的X线照射。把对周围组织的损害降到最小程度。

　　3.3 有关结石复发的问题

　　ESWL复发率的原因，主要是结石残留、肾损伤形成异质成核导致结石形成，尿液中大分子物质如骨桥蛋白的增加[3]。本组病例中,ESWL治疗复发重返医院435例,其中1年内复发7例;1～2年内复发25例;2～3年内复发52例;4～18年内351例;原部位复发181例，其它部位新生结石254例，原部位复发多为肾结石，这可能与ESWL治疗后未排尽的微小结石颗粒再形成核心及肾损伤导致结石复发。其它部位的再生结石可能与结石本人所处的自然环境、饮食习惯、人体内环境等未改变，适宜结石生长有关。严格意义上讲，结石对侧的再生结石不应算作ESWL治疗后的复发结石，在原结石下方同侧不同部位再生结石是否都为ESWL治疗后的复发结石仍值得商榷。在ESWL治疗中，彻底粉碎结石，力争让细小结石排尽。采用综合治疗、预防措施，控制尿路感染。可服用碱性药物，防止结石的形成，多饮水可以使尿液稀释，尤其是睡眠期间适当的体内含水量更为重要，它可以减少结石形成与复发的危险性。定期复查，若结石复发因形成时间短而较易粉碎。

　　3.4 肾结石

　　肾结石的特点是结石大，因肾盏分支多，距离尿道口远，从而增加了结石的排出难度，大结石易形成石街，排尽率相对较低，结石复发率较高。ESWL治疗肾结石通常应选择肾盂或大盏内的结石。鹿角样结石因结石过大并象树根似的深扎在各盏内，故这类结石治疗次数过多，对肾脏易造成一定的损伤[4]。随着微创外科、腔镜技术的发展，避免肾脏过度累积损伤效应，对肾铸型结石、鹿角型结石作为ESWL治疗时应慎选，最好是作为其它治疗方法后残石的辅助治疗。本组病例中有1例5. 5cm×7cm左肾盂及大盏结石，肾功尚好。震次达15次，并形成疏松石街，持续2年才排尽。对<2cm的肾结石，直接对准碎石，力求一次破碎;对较大的肾结石，ESWL治疗前置双J管，从结石近端分次碎或从积水的结石缘开始碎石，这是因为扩张积水的环境为碎石颗粒提供了散开的空间，再从结石缘逐渐向结石主体碎石，打通一条结石排出通路。石街是指大量结石碎屑在输尿管内堆积成串的现象[5]，凡大于1.5cm之肾结石ESWL治疗后都有发生石街的机会[6]。结石越大越容易发生石街。采用低能量原则，不能采用高能炸开，因为高能量冲击波引起脏器损伤已被公认[7]，同时大颗粒结石下行易引起石街。本组病例发生石街121 例，多位于输尿管下段，一般为2cm～5cm，其中1例石街占据全程输尿管，但疏松，2月后排尽。石街均在3月内排尽，无1例开放手术。石街的预防主要是选择合适大小的肾结石、置入双J管、采用低能量、分次碎的方法。处理主要是寻找石街前端或中间的较大颗粒再次ESWL治疗，并辅以腔镜及其它物理方法。左肾上极、位于11～12肋间的结石，因与下肺重叠，可采用俯卧位碎石，避免肺损伤，本组病例中有2例出现痰中带血。肾盏结石，应考虑重力影响及解剖学因素，患者睡眠宜采用对侧卧位。肾下极结石还可每日采用数次头低脚高或倒立姿势，以利结石排出。

　　3.5 输尿管结石

　　输尿管结石作为人体内的异物，长期停留在输尿管内，结石呈毛刺状，并有不规则的凹槽，输尿管粘膜易嵌入结石凹槽内，相互形成包裹粘连。结石还会对局部输尿管产生刺激，出现慢性炎症病变，甚至产生息肉样增生、瘢痕形成、管壁增厚、结石嵌顿及管腔狭窄等病理变化。这类结石即使ESWL击碎也难以排出[8]。治疗输尿管结石,首先用低能量,结石较小可直接冲击,若较大则冲击结石近端,充分利用空化效应,因远端结石缘与输尿管壁粘贴紧密,周围空间极少。输尿管原位碎石应掌握禁忌症，对结石在输尿管停留1年以上，过去常有疼痛，近期无明显体征，B超显示肾皮质变薄伴重度肾积水或肾萎缩，IVP肾不显影或显影极差的患者，应放弃ESWL治疗。此类结石多为被增生的肉芽组织包裹，结石下方多为息肉样增生并狭窄;输尿管蠕动频率下降，尿流少，不足以起到冲刷、排石的作用，即使击碎也难以排出，这是ESWL治疗输尿管结石失败的主要原因。79例输尿管上段结石改作开放手术治疗均为早期ESWL治疗2次以上效果不佳的病例，术中见结石已粉碎、被包裹、有增生、下端狭窄。最近有肾绞痛的结石，一次碎石成功率较高，这是因为结石一般不大，刚由肾下移至输尿管或结石移开原位，无粘连，有空化效应。在安全治疗范围内，输尿管的损伤表现为局部肿胀，水肿和收缩功能的下降，3～5d逐渐恢复正常[9]，因而一般输尿管ESWL治疗间隔时间5～7天为宜。

　　随着微创外科、腔镜技术的发展，泌尿系结石的治疗方法也越来越多，目前ESWL仍是治疗大多数泌尿系结石的首选及其它方法治疗后残石的辅助治疗，但应严格掌握适应症及禁忌症，选择好治疗对象，是成功的关健。

　　【参考文献】

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　　[5]郭应禄主编. 腔内泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，1995.406.

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　　[8]吴开俊，李逊，梁志雄等. 输尿管结石的现代处理[J].中华泌尿外科杂志,1991，3(3)：163-164.

　　[9]孙西钊主编. 冲击波碎石术[M].上海:上海交通大学出版社,2001.53-55.