微创经皮肾气压弹道结合钬激光碎石治疗复杂性肾结石

　　作者：陈小刚,张青汉,叶绪龙,彭伟,王瑜,袁平　　作者单位：黄石中心医院, 湖北 黄石 435000

　　【摘要】目的:探讨微创经皮肾气压弹道结合钬激光碎石治疗复杂性肾结石的临床疗效。方法:回顾性分析2008年2月至2008年4月采用经皮肾碎石取石术治疗18例复杂性肾结石患者的资料。结果:全组无中转手术及严重并发症,手术时间1.5 h～2 h,平均1.8 h,无输血病例。手术4周结石排净率为66.67%(12/18)。结论:微创经皮肾镜气压弹道碎石结合钬激光碎石治疗复杂性肾结石,具有创伤小、恢复快等优点,是一种安全有效的方法。

　　【关键词】 微创经皮肾镜取石术 气压弹道碎石术 钬激光碎石术 复杂性肾结石

　　The Treatment of Complicated Renal Calculus with Percutaneous Nephrolithotomy and Holmium Laser Lithotripsy　CHEN Xiao-gang,ZHANG Qing-han,YE Xu-long,PENG Wei,WANG Yu,YUAN Ping-cheng,HUANG Geng　(The Center Hospital of Huangshi, Huangshi,Hubei 435000, China)

　　Abstract:Objective To evaluate the clinical effect of percutaneous nephrolithotomy with penumatic lithotripsy and holmium laser lithortipsy for complex renal calculi. Methods The information of 18 cases of complex renal stone treated with percutaneous nephrolithotomy from February,2008 to April,2008,were analysed retrospective. Results Among the patients, no one had intermi surgery or serious complications, the average operation tmie was 1.8 hours which range from 1.5 to 2 hours, and no cases had blood transfusion.The rate of stone discharge after four weeks was 66.67% (12/18). Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with penumatic lithotripsy and holmium laser lithotripsy for complex renal calculi has the advantages of mini-invasion,quick recovery and it is a safe and effective technique.

　　2008年2月至2008年4月,我们采用经皮肾微造瘘的方法,用气压弹道碎石结合钬激光碎石对18例患者进行治疗。疗效满意,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组患者18例,男10例,女8例;年龄28岁～62岁,平均42岁。肾鹿角形结石6例,巨大肾结石12例(结石直径3.4 cm～5.2 cm,平均4.5 cm)。结石长径2.4 cm～5.2 cm。并发肾积水11例,无积水7例。

　　1.2 治疗方法

　　行连续硬膜外麻醉。患者先取截石位,行患侧输尿管逆行插管，尽可能将导管，插入尿路近端,并保留导尿管。然后取俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面。采用C臂X光定位,以第11肋间隙与腋后线到肩胛下线之间的区域为穿刺点,用18 G穿刺针穿入肾中后盏。置入0.035英寸斑马导丝,依次从F8开始扩张至F16,保留peel-away鞘,建立经皮肾碎石或取石通道。电视监视下采用Wolf气压弹道碎石机和爱科凯能ACU-HZ钬激光碎石,利用灌注泵水压冲洗结合鳄鱼嘴钳取出结石。取石后放置5F双J管于输尿管内引流,16F肾造瘘管外引流。术后5 d～7 d视引流和结石残留情况决定拔除肾造瘘管或行二期碎石。

　　2 结果

　　全组无中转手术及严重并发症病例。手术时间1.5 h～2 h,平均1.8 h。住院时间6 d～14 d,平均8 d。术中出血量在50 ml～100 ml。3例术中发生集合系统穿孔有尿外渗,经放置双J管及肾造瘘管术后自行吸收而愈。2例肾皮质肾盏颈部撕裂引起术中出血,放置深造瘘管夹闭及时结束手术,二次碎石成功,未行开放手术或DSA栓塞止血。2例术后出现高热,体温>38.5℃,经加强抗感染治疗而愈。术后3 d复查,一期取石中有10例完全无石,另2例为细碎小结石,结石直径<0.3cm,1个月复查均排净,结石清除率为66.67%。

　　3 讨论

　　复杂性肾结石主要包括鹿角型肾结石、巨大肾结石以及多发性肾结石,往往同时伴有感染,集合系统扩张,肾功能损害，其治疗成为泌尿外科临床治疗的难题之一[1]。以往各种肾实质切开取石手术都不可避免地导致术后患者肾功能不同程度的损害,且结石残留率仍然高达15%～20%[2]。目前,治疗复杂性肾结石的各种方法中,PCNL的平均无石率最高,且并发症较少。因此以PCNL为基础的腔内泌尿外科技术已经成为复杂性肾结石的基本治疗手段[2,3]。

　　国内吴开俊、李逊等[4]最早应用微创经皮肾取石术(MPCNL)治疗复杂性肾结石,随着经皮肾镜技术和腔内碎石手段的不断完善,MPCN作为复杂肾结石的治疗方法已经开始广泛应用于临床,它兼容了经皮肾镜技术的高效性和输尿管技术的安全性[5]。手术建立良好的皮肾通道是手术成败的关键。穿刺点一般选在第11肋间或12肋缘下腋后线至肩胛线之间的区域。原则上要考虑被穿中的肾盏是否能最大限度地观察各个肾盏和将结石清除[6]。通过输尿管常规逆行插管注入生理盐水,人为造成肾积水,能提高穿刺成功率,并能阻止术中小碎石落入输尿管内。手术中运用C型臂X线机辅助定位,能提高穿刺的准确性,减少不必要的损伤。在穿刺成功后将斑马导丝置入集合系统至少5 cm,术者实施扩张时要注意扩张的深度和角度,助手要集中精力扶持导丝。术中操作应轻柔,避免肾实质、肾盏撕裂出血是手术成功的另一关键。转动输尿管镜处理鹿角形位于边角处结石时,常撕裂肾实质,肾盏引发出血。故对于角度大的肾盏结石不可强行转动镜体,一条通道取石效果不满意时可采取多通道,在C型臂X线机透视下可准确穿刺第一通道不能到达的肾盏,结石，从而较彻底地清除结石。操作中要时刻保持视野清晰,脉冲水流灌注辅以导管逆行冲洗更能使视野清晰,加快取石速度。鹿角形大结石,应尽量粉碎结石,使结石的直径小于通道,利用灌注泵和逆行导管注水的脉冲水流,尽可能将碎石冲洗出来,提高取石效率,减少取石钳损耗。

　　临床上常用的气压弹道碎石和钬激光碎石各有优缺点,气压弹道碎石快,视野清,不产生热效应,但击碎的结石碎块大,易发生结石移位,对肉芽组织包裹的结石及盏口狭窄嵌顿的结石碎石时,容易造成出血,处理那些黑褐色，质地坚硬且光滑的结石时,碎石时间长而且效果差。钬激光是一种高能脉冲式固体激光,近年来开始应用于临床,它以脉冲形式发射,利用瞬间高能量(可达10 kW),通过一种“钻孔效应”,使结石汽化,形成细小的碎粒,对粉碎各种密度的结石有很好疗效[7],可以将各类结石击碎成粉末状,并且能进行组织切割汽化,因而对肉芽组织包裹的结石更有效,钬激光碎石只须将光纤靠近结石,可以击碎那些盏口狭窄嵌顿的结石,但钬激光对大结石碎石时间长,易产生雪花征,并且有热效应,视野不清容易毁坏镜子。我们在术中根据结石的具体情况,主要采用气压弹道,中间结合钬激光碎石,碎石和清石的效率明显提高,缩短了手术时间,减少了并发症的发生。

　　因此,微创经皮肾气压弹道联合钬激光碎石,减少了传统经皮肾镜术的风险,改善了单纯气压弹道和钬激光碎石的不足之处,治疗复杂肾结石具有疗效高、创伤小、安全、并发症少、手术时间短、恢复快等优点，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

　　[1]韩 海,吴志坚,钟浩光,等.多发性多部位肾结石的体外冲击波碎石后加用经皮肾穿刺造瘘取石 [J]. 临床泌尿外科杂志,2007,22:272.

　　[2]Rassweiler J J, Renner C, Eisenberger F.The management of com plex renal stones[J].BJU International,2000.86:919-928.

　　[3]Preminger G M, Assimos D G ,Lingeman J E,et al.AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recom mendations[J].J Urol,2005,73 (6):1991-2000.

　　[4]李逊,吴开俊,单炽昌.经皮肾输尿管镜治疗上尿路结石[J].中华泌尿外科杂志,1995,16:426-427.

　　[5]张捷,文伟,鲁军,等.微创经皮肾造瘘输尿管镜取石术的并发症及处理[J].临床泌尿外科杂志,2007,22:179-184.

　　[6]GoelA, AronM, GuptaN P,et al.Relook percutaneousne phrolithoto my: a simple technique to reenter the pelvicalyceal system[J].Urol Int 2003,71:143-145.

　　[7]Grasso M. Experience with the holmium laser as an endoscopic lithotrite [J].Urology,1996,48(2):199-206.