基层医院医源性膀胱输尿管损伤15例
发表时间：2011-11-01 浏览次数：440次
作者：王建民,尹燕红 作者单位：韩城市人民医院，陕西 韩城 715400
【摘要】目的：探讨降低妇产科剖腹手术膀胱、输尿管损伤率及处理。 方法：分析15例医源性膀胱输尿管损伤的原因、治疗及预防措施。 结果：15例膀胱、输尿管损伤病例，经过及时、正确处理，均痊愈，并发症少。 结论：对于医源性膀胱、输尿管损伤，应重在预防，做好充分的术前准备，术中解剖清楚，提高警惕，防患于未然。同时要及时发现，正确处理，提高治疗效果。
【关键词】 医源性 手术 损伤 膀胱 输尿管
医源性膀胱、输尿管损伤，是妇产科手术中最常见的严重损伤之一。及时发现并妥善处理，则预后良好，否则会引起尿外渗，腹、盆腔感染，肾功能损害，严重者危及生命[1]。近年来，由于妇产科知识的普及和B超、CT等检查手段的广泛应用，对妇科肿瘤的检出率愈来愈高，很多基层医院也能诊断并开展妇产科手术，从而造成膀胱、输尿管损伤病例增加。现就我院从1992年至2006年收治的因妇产科剖腹手术而导致的15例膀胱、输尿管损伤病例分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组15例，年龄22岁～66岁，平均年龄44岁。膀胱损伤6例，本院1例为前壁损伤，下级医院5例均为后壁损伤。输尿管损伤9例，本院2例，下级医院7例，均为输尿管下段损伤。
1.2 手术式及损伤类型 子宫全切术损伤膀胱前壁1例，后壁4例，输尿管横断1例，穿孔1例，缝扎2例，粘连3例;剖宫产及修补术损伤膀胱后壁1例、输尿管穿孔1例、粘连1例。
1.3 临床表现及诊断
1.3.1 膀胱损伤 主要表现为漏尿、肉眼血尿及局部尿外渗。术中可见膀胱损伤破口。
1.3.2 输尿管损伤 输尿管横断或穿孔，术中可见尿漏或尿外渗，若仔细检查可发现输尿管断端或破口有尿液外漏。输尿管完全缝扎或贯穿缝扎或仅缝合牵拉前壁，术中需仔细检查方能发现，多表现为术后腰部肿胀、疼痛不适，甚至寒战、发热、腹痛，部分患者出现阴道漏尿，如做妇科检查或静脉肾盂造影，可明确诊断，这部分患者B超检查均有不同程度肾盂积水表现。
1.4 治疗
本组6例膀胱损伤均于术中当即发现，行膀胱Ⅰ期修补术，同时留置导尿，保持导尿管通畅，1周后拔除尿管。
1例输尿管横断损伤，因术中及时发现，故行断端吻合并放置引流而痊愈。2例输尿管穿孔(缝针缝合时来回进出而导致)，因穿孔小，仅有少量尿液外渗，而输尿管又通畅无梗阻，故仅放置腹膜外引流而痊愈。2例输尿管贯穿缝扎，于术后半月发现阴道残端漏尿，经B超及静脉肾盂造影证实后，二次手术松解缝线，因局部炎症明显，考虑形成输尿管狭窄的可能性大，故行输尿管膀胱再植术而痊愈。4例因输尿管局部缝线牵拉，粘连而导致尿管梗阻者，于第一次手术后1个月～3个月行二次手术。因尿管梗阻系间接而非直接损伤原因所致，局部无漏尿、狭窄，故术中松解粘连，剪除缝线而痊愈。
2 结果
6例膀胱损伤病例，因术中及时发现，正确处理，均顺利痊愈，无并发症发生。1例输尿管横断、2例输尿管穿孔病例，也因术中及时发现，正确采取手术方式而痊愈，无并发症发生。2例输尿管贯穿缝扎、4例输尿管局部管壁缝扎牵拉、粘连者，均经二次手术而痊愈，但患者均有一过性肾积水，术后肾积水程度逐渐减轻，症状消失，均获得临床治愈。
3 讨论
3.1 妇产科医源性膀胱、输尿管损伤的情况 女性因膀胱输尿管与子宫、子宫动脉及子宫各韧带之特殊解剖关系，从而决定了妇产科剖腹手术最易发生膀胱、输尿管损伤。随着根治性子宫切除术患者的增多及剖宫产率的升高，膀胱、输尿管损伤病例有逐年增多的趋向。尽管许多患者得到了及时、正确的处理，但是基层医院因首次处理不当而导致患者遭受再次或多次手术之痛苦，生存质量低劣的情况时有发生。据文献报道，根治性子宫切除术误伤机会最高达13.49%[2]。本组15例中因子宫全切而损伤者11例，因剖宫产术而损伤者4例。
3.2 膀胱损伤的原因及治疗
3.2.1 膀胱损伤的原因 子宫肿物压迫膀胱，使膀胱位置抬高，或术前尿管放置不当致膀胱充盈、抬高;子宫与膀胱后壁、腹膜返折处广泛粘连致解剖不清;术者经验不足或解剖不清而误伤;术中解剖宫颈时未能找到宫颈与膀胱间隙而致损伤。
3.2.2 治疗 膀胱全层损伤漏尿者，用2-0或0号肠线全层连续缝合，外加4号丝线间断筋膜层包埋，术后留置并保持尿管通畅，7 d～10 d后拔除尿管;膀胱壁损伤而未穿透黏膜者，可用2-0号肠线间断或连续缝合肌层，然后外加丝线包埋，术后留置尿管5 d～7 d。
3.3 输尿管损伤的原因及治疗
3.3.1 输尿管损伤的原因[3] 钳夹、切断、缝扎子宫动脉时，未紧贴宫颈或血管回缩，再次钳夹时紧贴输尿管或钳夹住输尿管而致输尿管横断或缝扎;因宫颈肥大或宫颈肌瘤挤压，导致输尿管位置改变;术中膀胱游离不充分，未将输尿管推离手术野;术中解剖位置变异、术者缺乏经验，盲目钳夹，警惕性不高导致误伤。
3.3.2 治疗 输尿管横断伤，将两断端修剪成斜面后行端端吻合术，放置腹膜外引流;输尿管小穿孔，只要输尿管通畅，可仅行腹膜外引流;输尿管完全缝扎或部分缝扎，因基本上都是术后发现，故局部多已有炎症狭窄，故需根据损伤部位距膀胱远近选择端端吻合或输尿管膀胱再植术;输尿管因缝线牵拉或粘连而致不完全梗阻者，术中拆除缝线，充分松解粘连即可。
3.4 预防 做好充分的术前准备，术前掌握输尿管、膀胱的变异;术前应熟悉膀胱、输尿管与子宫、子宫韧带、子宫动脉之解剖关系，时刻提防损伤的发生;术中发生大出血时，应头脑清醒、冷静对待，切忌盲目大块钳夹、缝扎止血。若遇有血管回缩时应看清血管残端后再予处理，并应检查该处输尿管有否发生损伤;手术中应遵循原则，细心操作。若遇有广泛粘连及索带样物时，切忌盲目切、剪、缝扎，应仔细辨认，排除输尿管后方可处理[3]。
4 结论
医源性膀胱、输尿管损伤，既要重视治疗，更应重视预防，降低损伤的发生率。只要能采取积极的预防措施，医源性损伤率将会大大降低。同时也应重视治疗，及时发现，正确处理，尽量减轻病人的痛苦，减少并发症的发生。
【参考文献】
[1] 舒启安.妇产科医源性输尿管损伤106例临床分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2003，19(2)：114.
[2] 吴阶平.中国医学百科全书，泌尿外科学[M].上海：上海科学技术出版社，1992，60.
[3] 郑怀美，田丰.妇产科手术失误及处理[M].昆明：云南科技出版社，1998，9：1487.
