输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石

　　作者：丁彦才,陈福宝,韩立忠,师宏斌,赵瑞宁　　作者单位：宁夏医科大学附属医院，宁夏 银川 750004

　　【摘要】 目的 探讨输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石的方法和临床疗效。方法 采用输尿管镜治疗输尿管中下段结石62例;在F4-F5输尿管导管引导下进镜，同时置入气压弹道探条粉碎结石后留置D-J管2-4周。结果 62例输尿管中下段结石,一次性结石清除率为96.8%(60/62),手术时间5-30min,平均17.5min,术后住院时间4-7d, 14(23.3%)例尿培养阳性(14/60)，9(15%)例术后发生尿路感染(9/60)。结论 输尿管镜联合气压弹道碎石术治疗输尿管中下段结石疗效好、损伤小、安全可靠，值得推广。

　　【关键词】 输尿管结石;输尿管镜;气压弹道碎石术

　　Treatment of urinary calculi with ureteroscopy and Swiss lithoclast pneumatic lithotriptor 　DING Yan-cai, CHEN Fu-bao, HAN Li-zhong, et al.　(The Affiliated Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)　[Abstract] Objective To evaluate the clinical use of the Swiss lithoclast pneumatic lithotriptor in the endoscopic management of urinary calculi. Methods 62 cases of calculus were adopted ureteroscope in the study. And under the F4-F5 ureter catheter into the mirror, and at the same time inserted pneumatic ballistic lithotripsy crushing stones indwelling D-J tube 2-4 weeks. Results 62 cases of ureteral stone, 96.8 % (2/62 stones were evacuated in one treatment session. The operation time was 5-30 minutes, and the average stay in hospital was 5.5 days, the positive of Bacterial ultivation14(23.3%)cases. Complications were observed in 9 (15%) cases. Conclusion It is safe and effective to use ureteroscopy combined with the Swiss -lithoclast pneumatic lithotriptor for the treatment of ureteral calculus.

　　[Key words] Ureteral calculi; Ureteroscopy; Pneumatic ballistic lithotripsy

　　2007年5月-2009年5月,我科应用输尿管镜(URS)气压弹道联合超声碎石治疗输尿管中下段结石62例,疗效满意,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组62例，男39例,女23例，年龄31-59岁,平均45岁。结石位于输尿管中段26例,下段36例,结石大小:0.6cm×0.8cm-1.2cm×2.0cm。右侧22例，左侧40例，其中多发1例，ESWL治疗失败36例。术前均行B超、KUB(腹部平片)和IVU检查，阳性结石45例，17例为阴性结石，62例均提示不同程度肾积水、输尿管上段扩张。5例轻度肾功能不全，3例急性肾功能衰竭，7例行泌尿系CT确诊，5例行逆行静脉肾盂造影确诊。输尿管结石停留时间2周-3年,平均4个月，术前常规行尿细菌培养及药敏实验,14例尿培养阳性。

　　1.2 手术方法：Wolf F8.9/9.8输尿管镜,瑞士EMS三代气压弹道联合超声碎石机。腰麻联合硬膜外麻醉，截石位。常规消毒铺无菌巾，输尿管镜经尿道进入膀胱检查后寻找患侧输尿管开口，插入F4-F5输尿管导管，引导输尿管镜进入输尿管,调低灌注泵水压,观察结石部位、大小、形状、有无息肉及包裹等，注意避免损伤输尿管。发现结石后，在输尿管镜的工作通道中置入气压弹道碎石探条，将探条头端和结石充分按触，并将结石用探条轻压一侧，使之相对固定，用单冲或连续脉冲粉碎结石,也可用取石钳取出结石。碎石后放置D-J管内引流,2-4周后拔除,经尿道插入气囊导尿管,留置导尿。

　　2 结果

　　本组碎石成功率为96.8%(60/62),均1次碎石成功。4例因灌注水压过高击碎结石冲入肾盂,2例中1例因腺性膀胱炎黏膜病变严重患侧输尿管开口未找到，另1例怀疑膀胱结核致输尿管进镜失败。术后发热9例,体温38.5-39.7℃之间，根据药敏结果给予抗炎补液治疗后缓解，发热患者未出现全身炎症反应综合征。术侧间歇性腰痛6例,能耐受，1-3 d后缓解。术后均有轻度血尿,常规应用呋喃西林冲洗1-2d后转清。术后1个月复查B超显示肾积水较术前减轻或部分消失，肾功能改善。

　　3 讨论

　　气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术,其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[1]。其能量是一种机械动能,无电能,也很少产生热能,且冲击前后振幅不超过2.0 mm,对黏膜只产生轻微而短暂的损伤,如轻度水肿、出血等,但并无长期影响[2]。目前,输尿管镜已成为治疗输尿管结石的一个重要手段,尤其是对输尿管中下段结石,已达到极高的成功率,较其它方法有明显的优越性[3]。

　　3.1 进镜成功是输尿管镜下气压弹道联合超声碎石术治疗输尿管结石的前提条件,碎石、清理结石是治疗关键和目的：①了解输尿管解剖生理，在输尿管导管引导下协助进镜，此时如进镜困难，可插入2根输尿管导管,在水压扩张的情况，缓慢内旋进镜，动作轻柔，通常可成功。②输尿管镜上行过程中,应考虑输尿管的生理弯曲和蠕动,遇有视野不清或狭窄部位时,应稍退镜观察,待看清管腔再进镜。③输尿管镜进入后,在不影响视野清晰的情况下，将灌注泵压力调低或关闭,观察结石部位、大小、形状、有无息肉及包裹等，以防将结石冲入肾盂,特别是上段结石,本组病例中,有4例结石因气压弹道击碎后灌注水压较高返回肾盂,因结石小于3mm，术后放置D-J管待结石自行排出。④碎石时,探杆应置于结石上方或两侧,将结石抵在输尿管壁上进行碎石，较大结石可用气压弹道碎石，较小可用超声碎石，两者互为补充，其一以防碎石过程中,结石由震动返回肾盂，其二可延长探杆使用寿命。⑤尽量减少输尿管镜进出输尿管次数，多用击碎结石的方法，结石较大时可用取石钳取出，避免反复套石，以减少对输尿管管壁的损伤。⑥注意严格掌握适应证和禁忌证[6]，减少并发症的发生。⑦退镜时感到阻力太大,难以拔出,勿蛮力硬拔，可能系输尿管痉挛所致[7]。注意插入导管引流肾内液体,减少肾内压力,充分麻醉和镇痛,待嵌顿完全松解再拔出镜体。

　　3.2 积极预防和治疗术中、术后并发症：输尿管损伤是输尿管镜治疗结石严重的并发症,如穿孔发生在碎石前应改行开放手术,如发生在碎石后,则尽可能留置D-J管内引流，并确保D-J管的正确位置。若双J管放不进或决定开放手术,可留导丝在穿孔处,有助于术中准确快捷寻找穿孔部位[7]。输尿管镜术后感染、发热是常见的并发症,一般经对症处理后可缓解;严重者可出现感染性休克和尿源性败血症,是输尿管镜术后最凶险并发症[9]。我们治疗的60例患者中,术前14例尿培养阳性，术后发热9例(占15%),体温在38.5-39.7℃之间。术前常规行尿培养，根据药敏实验针对敏感菌给予加强抗炎补液治疗后缓解，发热患者均未出现全身炎症反应综合征。

　　3.3 对于结石大于1.2cm以上，ESWL治疗失败者及有急性肾功能衰竭者，宜考虑首选输尿管镜气压弹道碎石术，以尽早解除患者疼痛、尿路梗阻，最大可能保护肾功能并减少术后尿路感染等并发症。缺点是：当结石包裹紧密及有较大息肉者气压弹道探条处理较为困难，可选择取石钳钳取息肉及结石，暴露结石后再应用气压弹道碎石，效果较好。输尿管镜取石和碎石对输尿管黏膜有不同程度的损伤,术后一般常规留置D-J管,既能缓解已碎结石所致梗阻,又利于引流控制上尿路感染，尤其是对结石粉碎不完全推入肾盂者、输尿管炎性狭窄做内切开者及术前尿培养阳性者更应留置D-J管并做相应处理。我们治疗的60例患者常规留置双J管2-4周，随访至拔管时未见明显不良反应。

　　【参考文献】

　　1] KostakopoulosA, Stavropoulos NJ, Picramenos D,et al. The Swisslithoclast: an ideal intracorporeal lithotripter[J]. Urol Int, 1995,55: 19-20.

　　[2] Denstedt JD, Razvi HA, Rowe E,et al. Investigation of the tissue effects of a new device for intracorporeal lithotripsy - the SwissLithoclast[J]. J Urol,1995,153: 535-537.

　　[3] 吴开俊，李逊,梁志雄,等.输尿管结石的现代处理(附2285例报告)[J].中华泌尿外科杂志,1991,12:163-165.

　　[4] 李建昌，张会清，张英杰，等.输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石[J].中国微创外科杂志，2007，7(3)：251-253 .

　　[5] 李逊，曾国华，陈文忠,等.输尿管镜术严重并发症原因分析和处理体会[J].中华泌尿外科杂志,2004，25(6)：431.

　　[6] 范永毅.输尿管镜治疗输尿管结石2652例临床分析[J].微创医学,2008，3(6)：651-652.

　　[7] YE ZQ.Urinary Tract Calculi[M]. Beijing: Peoples' Medical Publishing House, 2003. 664.