经尿道汽化电切术治疗高危患者前列腺增生症疗效观察

　　作者：郭昭辉,张英杰　　作者单位：汝阳县中医院泌尿外科，河南 汝阳 471200

　 【摘要】 目的 探讨经尿道汽化电切术治疗高危患者前列腺增生症的疗效。方法 对43例高危前列腺增生症患者行经尿道汽化电切术治疗，并观察疗效。 结果 全部患者均安全度过围手术期，随访6～48个月;43例排尿功能均恢复良好，国际前列腺症状评分由术前的(30.0±1.5)分降至(11.5±1.3)分，残余尿量由术前的(92±30) mL降至(25±15) mL,最大尿流率提高14 mL。结论 经尿道汽化电切术治疗高危患者前列腺增生症疗效可靠。

　　【关键词】 汽化电切术 前列腺增生症 高危患者

　　Curative effect of transurethral electrocision for patients with high risk hyperplasia of prostate GUO Zhaohui1，ZHANG Yingjie2 (1.Department of Urology,the Chinese Medicine Hospital of Ruyang,Luoyang 471200,China; 2.Departmet of Urology,the First Affiliated Hospital of Xinxiang Medical College,Weihui 453100,China)

　　Abstract: Objective To investigate the clinical curative effect of transurethral electrocision for treatment of high risk patients with hyperplasia of prostate.Methods Fortythree high risk patients with hyperplasia of prostate were treated with transurethral electrocision,and curative effect was observed.Results All patients were safe aroud operation,and were followed for 6～48 monthes.The urinary function of all patients recovered goodly.The international prostate symptomatic score from 30.0±1.5 decreased to 11.5±1.3,the residual urine volume from 92±30 mL to 25±15 mL.The biggest urine flow rate increased 14 mL.Conclusion The curative effect of using transurethral electrocision to teated the high risk patients with hyperplasia of prostate was good.

　　Key words: transurethral electrocision;hyperplasia of prostate;high risk patients

　　经尿道前列腺汽化电切术的开展使得高龄并伴有多脏器病变的高危前列腺增生患者的治疗有了极大进展，作者2004年6月至2007年6月，应用经尿道前列腺部分汽化电切术治疗高危患者前列腺增生症43例，临床效果良好，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 43例高危前列腺增生患者，年龄75～87岁，平均77.6岁，均有典型的前列腺增生症状，前列腺增生病史平均6.8 a。按照Rous标准[1]：Ⅲ°增生34例，Ⅳ°增9例。依据经腹B超测评公式[前列腺重量(g)=前列腺上、下径×前后径×左右径×0.25×1.05]计算，前列腺重量57～124 g，平均75 g。国际前列腺症状评分[2]27～35分，平均(30±1.5)分,残余尿量85～105 mL,平均(92±30) mL。留置导尿12例，带膀胱造瘘管4例，急性尿潴留13例，膀胱结石6例，双肾返流性积水7例，充盈性尿失禁3例，膀胱癌(乳头状癌、A1期)1例，并发慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病16例，高血压病11例，冠心病7例，脑血管意外病后遗症3例，糖尿病8例，肾功能中度损害11例。

　　1.2 治疗方法 所有病例均进行详细的术前检查，经内科医生及麻醉师会诊，对手术风险作出正确评估，有针对性地积极处理各系统并发症，特别注意心肺功能的改善及血糖的控制。对原发性高血压患者尽量使血压控制在18.6 kPa/12 kPa左右方可考虑手术。对窦性心动过缓者行阿托品试验，阳性可手术。对于因前列腺增生梗阻引起的肾功能不全，需留置导尿或行膀胱造瘘充分引流尿液待肾功能改善后手术。糖尿病患者使空腹血糖控制在9.0 mmol•L-1以下。术中常规吸氧、监测心电图、血氧饱和度、呼吸、脉搏、血压等，尽量使手术时间不超过1 h。手术在持续硬膜外腔麻醉下进行。采用连续冲洗式Wolf(25° F25.5)电切镜在电视系统监视下进行操作，汽化功率190～220 W，电凝功率60～80 W，电切功率150 W。50 g•L-1的葡萄糖液作冲洗液，冲洗压力3.93～5.09 kPa。插入内镜后，首先观察膀胱内病变、双侧输尿管开口、前列腺形态、精阜及外括约肌位置，明确膀胱颈到精阜的距离。汽化电切分膀胱颈部(经尿道内端)、前列腺中部、前列腺尖3部分进行。选用铲式电切环从5至7点处开始深切至包膜，在此平面将中叶切除干净，使5至7点处分别与左右输尿管开口相平。再沿反时针10～7点(右侧叶)及顺时针2～5点(左侧叶)切除部分侧叶。最后，换用电切环修平膀胱颈内口，并修切精阜周围前列腺尖部增生组织，使之与近端创面连成平滑腔隙。将电切镜放在精阜远端，在膀胱半充盈时观察一个视野内能看到膀胱三角区。用Ellik冲洗器清除膀胱内残存电切组织块，再次止血后，放置F18～F22 三腔气囊尿管，结束手术。术毕用生理盐水持续膀胱冲洗1～2 d，导尿管放置4～7 d，平均5.5 d，术后1月行尿道扩张以防止尿道狭窄。1例A1期膀胱乳头状癌，先行肿瘤电切，再行经尿道汽化电切术。合并膀胱结石6例，其中4例先用大力碎石钳将结石粉碎冲出后再行经尿道气化电切术;其余2例，结石直径超过2.0 cm的，先行经尿道汽化电切术，术毕再作耻骨上膀胱小切口取出结石。

　　2 结果

　　本组手术时间30～65 min，平均(40±10) min;切除腺体组织重量13.5～57 g，平均(20±8) g，占预测重量的36%。2例发生膀胱三角区下方穿孔，出现电切综合征先兆。3例术后当天因出血再次清除血凝块止血。术后暂时性尿失禁1例，经功能锻炼后2个月恢复正常。尿道外口狭窄4例，经尿道扩张好转。约半数患者术后短期有不同程度的排尿刺激症状，均自行缓解。无永久性尿失禁及死亡病例，无中转开放性手术及输血病例。术后病理诊断均为前列腺增生症。术后随访6月～48月，患者前列腺症状评分由术前平均(30±1.5)分下降至术后(11.5±1.3)分，残余尿量由术前的(92±30) mL降至(25±15) mL,最大尿流率提高14 mL。

　　3 讨论

　　经尿道前列腺汽化电切术是近年开展的腔内治疗前列腺增生的新方法，与传统的开放手术方法相比，经尿道前列腺汽化电切术具有手术适应证宽，创伤小，术后恢复快，住院时间短等特点，己成为治疗前列腺增生的金标准[3]。高危前列腺增生患者的治疗是个难题[4]，因高龄患者前列腺体积大，同时全身并发症多，要求手术时间不宜过长，止血效果要确定，才能有效预防电切综合征。高危前列腺增生症的诊断标准:(1)年龄≥75岁;(2)并发一种以上重要器官、系统严重性病变或功能损害[5]。作者认为，对高危前列腺增生患者的治疗要注意以下几点：

　　首先要重视围手期准备和处理。充分评估高龄重度前列腺增生患者各脏器生理功能、代谢水平、应激潜能，并积极治疗并发症，是确保手术安全的前提。术前给予口服已烯雌酚1～2 mg，3～5 d。每日1次肌注维生素K1 10 mg，连续注射5 d，以减少术中出血。有心功能不全者用洋地黄类药物强心，亦可加用利尿剂。有慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病等肺功能不全者，术前合理使用抗生素及祛痰药物。吸烟者戒烟、吸氧，训练深而慢的腹式呼吸，以α糜蛋白酶4 000 u和庆大霉素8万u(加生理盐水20 mL)超声雾化吸入。有心肌梗死病史者手术风险更大，至少于发病后6个月以上方考虑手术。高血压患者可用卡托普利或心痛定等使血压控制在18.6 kPa/12 kPa后可考虑手术。有糖尿病者应使用口服降糖药或胰岛素使空腹血糖控制在9 mmol•L-1以下，适度的高血糖有利于患者恢复[6]。对心率每分钟小于60次者，应排除病窦综合症，必须行阿托品试验。对于因前列腺肥大引起的梗阻性慢性肾功能不全者，先行置管引流，待肾功能改善，血尿素氮、肌苷恢复正常后手术为宜。并发感染者给予抗感染治疗。

　　其次重视术中处理：(1)强调手术时间，最好在1 h之内完成手术;(2)强调手术切除部位，不追求切除的量，突入膀胱内的腺体要切净，内口57点应与三角区相平，精阜周围的前列腺尖部增生组织一定要切除，两侧叶切至均匀平整即可;(3)分区、分段切除，按照膀胱颈区(从尿道内口部)、前列腺中部、尖部，逐步切除增生组织;(4)精细修整前列腺尖部，可避免损伤尿道外括约肌造成尿失禁;(5)术中应将前列腺窝修切平整，减少残留腺体组织;(6)为预防电切综合征应选用低压冲洗，对手术时间大于60 min，常规静脉推注速尿10～20 mg，地塞米松5 mg，静脉滴注0.51 mol•L-1氯化钠100～200 mL。若包膜穿孔，静脉窦开放，应立即终止手术;(7)术中不要过多止血，只要术野不影响观察解剖标志即可，因汽化后的组织，再次切割还会出血，同时经过反复电凝止血后的组织对于判断切割深度有影响，容易切割穿孔[7]。若前列腺巨大，不一定强求至包膜，以患者能通畅排尿为宜。

　　重视术后处理，术后24 h内应继续严密监护生命体征，发现异常及时予以处理，保持膀胱冲洗引流通畅，根据冲洗液颜色了解出血情况。术后6～12 h除去导尿管牵引，常规使用抗生素。术后镇痛，镇静，防止膀胱痉孪对高危患者十分必要[8]，不仅可以减少耗氧量，而且可避免因疼痛不适、睡眠差再次产生心肺等并发症。

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