输尿管口附近膀胱肿瘤的手术改良

　　作者：周毅,应向荣,潘建刚,阎家骏,骆振刚　　作者单位：浙江省绍兴市人民医院泌尿外科，浙江绍兴 312000

　　【摘要】目的总结输尿管口附近膀胱肿瘤的手术治疗经验，以期为膀胱肿瘤手术治疗提供参考。方法 膀胱肿瘤经尿道作标准电切至深肌层，再用腹腔镜行输尿管膀胱壁潜行抗逆流吻合再植术。结果 9例手术均获成功，手术时间为130-200min，术中出血60-100mL，患者均于术后72h下床活动，术后住院时间为11-16d，术中、术后无并发症。结论 输尿管口附近膀胱肿瘤的改良手术与传统手术相比同样效果满意，腹腔镜输尿管膀胱再植术是一种安全、有效的微创手术方法，实用性较强，有望取代开放手术。

　　【关键词】 膀胱肿瘤;腹腔镜;输尿管膀胱再植术

　　膀胱部分切除术是常用的膀胱肿瘤手术方式，输尿管口附近的膀胱肿瘤切除后需行输尿管膀胱再植。2002年2月至2005年10月，我院应用改良的手术方法处理输尿管口附近膀胱肿瘤9例，效果良好，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 9例患者中，男性6例，女性3例，膀胱肿瘤位于右输尿管口附近5例，位于左输尿管口附近4例，术前膀胱镜检查提示肿瘤累及输尿管口旁2cm以内，术前静脉尿路造影证实无输尿管出口梗阻。

　　1.2 手术方法 全身麻醉，取膀胱截石位。经尿道置入电切镜，将膀胱肿瘤作标准电切至深肌层，留置尿管，蒸馏水灌洗膀胱，予以夹闭导尿管。改仰卧、头低脚高位，于脐下缘切开1cm，插气腹针至腹腔，充CO2建立气腹，气压15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。退出气腹针，从该切口置入10mm Trocar(A点)，放入30°观察镜，在观察镜监视下分别于脐与右(左)髂前上棘连线中外1/3(B点)，脐与耻骨联合中点(C点)处置入10mm、5mm Trocar，完成工作通道及气腹建立。牵开升(降)结肠，显露右(左)侧髂血管，于该处可见蠕动或呈乳白色条索状输尿管,循其走行打开盆部腹膜，暴露游离输尿管下段至膀胱壁段，于该处离断输尿管，残端用钛夹夹闭，充分游离输尿管下段并将输尿管残端经(D点)拖出腹壁外，将输尿管残端稍作修剪后用50可吸收线间断缝合形成输尿管乳头后再置入盆腔。于膀胱侧后壁斜行切开肌层长约2.5cm达黏膜层，但勿切开黏膜，稍加分离后在切口底端打开黏膜约1cm，吸尽尿液，在无明显张力和扭转情况下，用40可吸收线将输尿管口与膀胱黏膜切口间断全层吻合3针后，镜下置入双J管，吻合余下部分，于吻合口上方间断缝合膀胱肌层3针(长2.0-2.5cm)，包埋并固定输尿管末端，完成输尿管膀胱吻合。用蒸馏水冲洗创面，放置引流管结束手术。

　　2 结 果

　　9例手术均成功，手术时间为130-200min;术中出血量40-80mL。均于术后72h下床活动，术后腹腔引流量较少，5d拔除伤口引流管，8d拆线，术后10d拔除导尿管，术后住院时间为11-16d，术后定期用盐酸吡柔比星作膀胱内灌注化疗。术后病理提示7例为膀胱乳头状上皮瘤，2例为非浸润性尿路上皮癌。术后半年行膀胱镜及膀胱造影检查未见明显输尿管开口狭窄及输尿管返流，亦未见明显肿瘤复发。

　　3 讨 论

　　输尿管膀胱再植术主要用于治疗输尿管出口梗阻性疾病或输尿管返流性疾病[1]。腹腔镜下输尿管膀胱再植手术已成为治疗输尿管出口疾病的微创手段[26]。1994年Ehrlich等[8]成功实施了首例腹腔镜下输尿管膀胱再植术，为输尿管出口疾病的治疗开辟了一种新的微创治疗手段。此后Gill[1]、Fergany等[4]又陆续报道了腹腔镜下不同方式输尿管膀胱再植术的成功经验，使该手术方式日渐成熟并为人们所认可。

　　由于CO2气体压力的作用及腹腔镜的放大作用，经腹腔途径的腹腔镜下手术操作三维空间宽阔，下段输尿管及膀胱暴露满意，解剖清晰，手术操作更精细，输尿管口与膀胱切口吻合确切而严密，包埋可靠，可达到与开放手术相同的再植效果。而且切口微小，术中出血少，整个手术几乎在一个无出血的环境下完成。术后患者疼痛轻、恢复快、并发症少、住院时间短，从而使得该方法具有较高的临床应用价值。

　　对于输尿管口附近的膀胱肿瘤，传统的治疗方式是将包括肿瘤在内的膀胱部分切除后，于膀胱外离断输尿管，将输尿管再植于膀胱，手术创伤较大，恢复较慢，且术后有一定的输尿管返流及输尿管开口狭窄发生率。我们借鉴国内外学者经验，在腹腔镜下以开放手术的吻合方法，先将膀胱肿瘤经尿道作标准电切至深肌层，再用腹腔镜行输尿管膀胱壁潜行抗逆流吻合再植术[7]。本组9例手术的成功实施表明，腹腔镜输尿管膀胱再植术技术上切实可行，并具有微创、出血量少、吻合方法简单、无明显尿漏等术后并发症等优点，近期疗效可靠，应用前景良好，是治疗输尿管出口疾病可选择的微创方法，有望代替开放手术。

　　根据对此类手术粗浅的经验所得，我们认为手术中需注意以下几点：①工作通道的建立。我们采取在脐与右髂前上棘连线中外1/3，脐与耻骨联合中点建立两个工作通道，主刀者通过这两个通道完成整个手术操作。②输尿管的寻找。勿先随意打开盆腹膜，宜牵开肠管，显露髂血管后，于其表面透过腹膜，往往可见蠕动或呈乳白色条索状输尿管，此时再循其走行打开盆腹膜，游离输尿管至膀胱壁段，可节省时间，避免不必要的操作。③膀胱切口的制作。膀胱略充盈后(约100mL) ，用钩形电极于侧后壁斜行逐层切开肌层长约2.5cm达黏膜层，勿过深，不必苛求整个切口均达黏膜层，以防切破黏膜，此时于切口底端打开黏膜约1cm作为与输尿管吻合用。④输尿管乳头的制作。我们采用将输尿管残端拖出腹壁外，在体外将输尿管残端修剪后形成输尿管乳头后再置入盆腔的方法，不仅省时，而且制作的乳头抗返流效果较好。⑤吻合与包埋。输尿管黏膜与膀胱黏膜吻合时应附带肌层全层吻合，以保证吻合牢靠。吻合数针后再置双J管，继之吻合余下部分，可使操作较容易。吻合完成后,于吻合口及输尿管末端上方间断缝合已切开的膀胱肌层3针包埋输尿管末端及吻合口，缝合时稍带输尿管浆肌层，可起到固定作用，包埋长度宜在2.0-2.5cm，以确保良好的抗逆流作用。⑥术后注意事项。术后宜加强体位引流，保持尿管引流通畅，不宜过早下床活动及拔除尿管和伤口引流。

　　【参考文献】

　　[1]Gill IS, Ponsky LE, Desai M, et al. Laparoscopic crosstrigonal Cohen ureteroneocystostomy: novel technique [J]. J Urol, 2001, 166(5):18111814.

　　[2]Ehrlich RM, Gershman A, Fuchs G. Laparoscopic vesicoureteroplasty in children: initial case reports [J]. Urology, 1993, 43(3):255261.

　　[3]Reddy PK, Evans RM. Laparoscopic ureteroneocystostomy [J]. J Urol, 1994, 152(6 Pt 1):20572059.

　　[4]Fergany A, Gill IS, AbdelSamee A, et al. Laparoscopic bladder flap ureteral reimplantation: survival porcine study [J]. J Urol, 2001, 166(5):19201923.

　　[5]McDougall EM, Urban DA, Kerbl K, et al. Laparoscopic repair of vesicoureteral reflux utilizing the LichGregoir technique in the pigmodel [J]. J Urol, 1995, 153(2):497500.

　　[6]Lakshmanan Y, Fung LC. Laparoscopic extravesicular ureteral reimplantation for vesicoureteral reflux: recent technical advances [J]. J Endourol, 2000, 14(7):589593; discussion 593594.

　　[7]俞天麟, 金锡御. 手术学全集•泌尿外科卷 [M]. 北京:人民军医出版社, 1996:256257.