经皮肾穿刺取石治疗输尿管上段结石

　　作者：王永福,丁平　　作者单位：甘肃嘉峪关，中核404医院外科

　　【摘要】 探讨治疗输尿管上段结石的理想方法。方法 回顾性分析328例输尿管上段结石采用经皮肾穿刺取石(PCN-L)的临床资料。结果 328例中300例一期取净结石，28例二期取净结石。结论 经皮肾穿刺取石创伤小、恢复快，结石取净率高，可同时处理肾盏结石，是治疗输尿管上段结石的理想方法。

　　【关键词】 输尿管结石,经皮肾穿刺取石术,气压弹道碎石

　　Treatment on proximal ureteral calculi with percutaneous nephrolithotomy

　　WANG Yong-fu，DING Ping.Department of Surgery，China Nuclear 404 Hospital，Jiayuguan 732850，China

　　[Abstract] Objective To discuss ideal operative manier for treatment of proximal ureteral calculi.Methods Clinical data of 328 patients with ureteral calculi with percutaneous nephrolithotomy were analyzed retrospectively.Results 300 patients were rendered stone-free at 1st session，but 28 patients at 2nd session.Conclusion Percutaneous nephrolithotomy is less invasive，completely renders stone-free and may treat renal calices calculi at the same time，moreover，patients quickly recover，which is ideal operative manier for proximal ureteral calculi.

　　[Key words] proximal ureteral calculi;percutaneous nephrolithotomy;pneumatic lithotripsy

　　流行病学调查显示，近年来随着生活水平的提高、饮食结构的改变，肾结石的发病率正呈不断上升的趋势。近10余年来，随着输尿管镜技术的日臻成熟，已成为上尿路结石的主要治疗手段，逐步取代了传统的开放手术。笔者于2006年6～9月在南华大学附属第一医院泌尿外科进修学习期间，采用微创经皮肾穿刺取石术治疗输尿管上段结石34例，取得满意效果。而该院于2001年10月～2006年9月采用经皮肾穿刺取石治疗输尿管上段结石328例，疗效肯定。现对其328例病例进行回顾性分析，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组328例中，男214例，女114例;年龄19～74岁，平均43.6岁;左侧171例，右侧115例，双侧42例;多发结石16例;合并肾下盏或中盏结石58例;合并肾功能不全24例;合并轻中度肾积水者238例，重度肾积水90例;结石大小从1.0 cm×0.7 cm～2.8 cm×1.5 cm不等。术前有68例经1次或多次体外冲击波碎石史而疗效不佳者。

　　1.2 治疗器械 采用B超，电视设备，液压灌注泵，气压弹道碎石机，F 8/8.9输尿管镜及斑马安全导丝，18G肾穿刺针，筋膜扩张器。

　　1.3 手术方法 采用局麻、持续硬脊膜外阻滞麻醉或气管全麻。先取膀胱截石位，在术侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至肾盂。插管成功后固定导管。患者改俯卧位，腹部垫枕。穿刺点一般取患侧11肋间或12肋下缘与腋后线到肩胛线之间的区域，较多选择11肋缘下12肋尖处做穿刺点;肾盂结石选择经下盏或中盏进入，中盏结石选择直接穿入，上盏和下盏结石可选择经下盏穿入。根据KUB、IVP及CT测量值初步确定进针的深度和角度，设定参照位点。在穿刺前由输尿管逆行插管注入生理盐水，B超探测清楚集合系统，校正和确定穿刺位点和角度，随后边穿刺边逆行向肾盂注水形成肾积水，提高穿刺成功率;用18G肾穿刺针通过肾后外侧经肾实质进入集合系统，取出针芯，见有尿液流出即为穿刺成功。将斑马导丝经针鞘引入肾收集系统，引入导丝最好超过6 cm。沿穿刺针处做长约1cm皮肤小切口，退出针鞘，经安全导丝用肾筋膜扩张器依次从F8起隔号扩张至F16，使Peel Away鞘能顺利置入。退出扩张管，留置工作鞘。沿鞘进入F8/8.9输尿管镜，在电视监视下进入肾集合系统内，明确结石后用气压弹道碎石机击碎结石，利用输尿管镜高压灌注冲洗退镜时的逆向水流及同期输尿管导管注水冲洗或钳夹取石，一般直径0.5 cm以下结石均可顺利排出。碎石完毕后常规留置F16肾造瘘管3～4天和输尿管双J管1个月。若术中生命体征波动较大或出血明显而视野模糊，可先留置肾造瘘管，待术后5～7天于局麻下行二期碎石取石术。

　　1.4 术后处理 术后常规使用抗生素;6 h后进食，适当下床活动;术后6～24 h拔导尿管;1～3天内复查KUB;3～6天拔肾造瘘管;2～4周经膀胱镜下拔D-J管。

　　2 结果

　　328例中，首次入院治疗Ⅰ期手术取净结石者300例，5～7天后二期手术取净结石者28例，58例合并肾盏结石有44例取净。经皮肾微造瘘输尿管镜气压弹道碎石术手术时间为30～90 min，平均55 min。术中均未输血，术后平均血红蛋白下降8.1%。术中出血10～80 ml，平均40 ml。术中、术后均未出现严重并发症。术后平均住院时间5天，平均尿液转清时间2.8天。多数患者无需使用止痛剂，无肾周及切口感染病例。随访1个月～2年，无严重并发症。

　　3 讨论

　　20年来，经皮肾镜取石术(PCNL)经历了标准式经皮肾穿刺造瘘取石和经皮肾穿刺微造瘘取石两个发展阶段，手术方式、手术器械不断改变，其手术适应证亦不断扩大，现已被广泛地应用于上尿路结石的治疗[1]。其中如何科学的制订个体化治疗方案、减少并发症、降低损伤、提高碎石取石率，是目前这个领域研究和突破的方向。标准式PCNL由于其肾通道较粗，容易引起术中、术后肾出血，术后漏尿，肾周血肿以及术后肾皮质瘢痕大，且操作较繁琐，曾出现一度不为泌尿外科医生所接受，使其在泌尿外科的应用范围很窄[3]，我们应用微创PCNL的观点，其需扩张的通道较标准式肾造瘘明显缩小，使损伤及出血这两个最重要的并发症出现的可能大为降低。经皮肾微造瘘同期输尿管镜气压弹道碎石术可避免开放手术，碎石的同时可治疗狭窄等并发症，克服了标准PCNL创伤大、并发症多、适应证窄等缺点[3]。利用PCNL技术的思路，建立微造瘘(F16或F14peel-away)工作通道，应用输尿管镜气压弹道或钬激光碎石具有操作简单、安全实用、损伤小、并发症少、取石效率高、手术及住院时间短等优点。输尿管上段结石在解剖上距输尿管开口较远，离肾盂较近;多为肾结石下排所致，部分患者合并肾盏结石;梗阻时间较长者，多伴有梗阻上方输尿管扩张、肾积水;结石周围可能有肉芽生长，甚至被肉芽包裹。传统治疗多采用开放手术，但痛苦较大，且对肾盏结石很棘手。体外震波碎石术(ESWL)对输尿管结石疗效欠佳，特别是合并肉芽生长者。而单纯输尿管镜下气压弹道碎石(URL)，由于存在术者操作技术不够熟练、器械配备不够完善、病人病情较为复杂等因素，尤其经尿道输尿管镜处理输尿管上段结石操作中除了易误将结石推入肾盂，需留置双J管，再行ESWL外，还因上段输尿管移动性大，输尿管折曲，而出现意外刺穿输尿管致输尿管穿孔、出血、撕裂、断裂、剥脱等严重并发症[4]。因此，有学者采用后腹腔镜手术[5]或URL配合ESWL术[6]，取得了一定疗效，但均不尽如人意。该院自2001年10月～2006年9月采用PCN-L治疗328例输尿管上段结石，取得了满意疗效。笔者认为，PCNL治疗输尿管上段结石具有创伤小、出血少，术后恢复快，住院时间短，结石取尽率高，且可同时处理肾盏结石等优点，是现代治疗输尿管上段结石的理想方法。体会如下。

　　3.1 成功置入输尿管导管 笔者发现输尿管镜下逆行置管越过结石将输尿管导管插入肾内是定位、穿刺、扩张、快速找到结石的关键。因为成功置入输尿管导管后，可经输尿管导管注入生理盐水，并利于B超准确定位所要穿刺的肾盏;经输尿管导管注水，对无积水或轻度肾积水患者，可造成“人为的肾积水”[7]，便于穿刺时容易进入集合系统;经输尿管导管注水可指导扩张，即当扩张管有水流出时证明已进入集合系统，可准确掌握扩张深度，可避免扩张不到位或扩穿至肾外;对于重度肾积水患者，可顺着已插入肾内的输尿管导管很容易找到肾盂出口，从而快速进入上段输尿管找到结石。本组28例二期取石患者即为重度肾积水输尿管严重扭曲插管未能越过结石者，当穿刺进入肾集合系统建立通道后发现，肾内一片“汪洋大海”，无法找到肾盂出口，被迫行一期肾造瘘而二期取石。

　　3.2 穿刺部位选择以穿中肾中盏或上盏为原则 通常选择11肋间与腋后线交点处为穿刺点。经此通道的输尿管硬镜活动范围相对较大，使输尿管硬镜比较容易进入输尿管内。笔者发现，只要穿刺部位选择恰当，对于处理第五腰椎以上部位的结石并无困难，有时甚至经此通道可将输尿管硬镜进入中段输尿管。当第11肋间隙狭窄时，若仍选择此部位作通道因肋骨可限制输尿管硬镜的活动范围，故在选择穿刺点时我们区别对待两种情况：(1)对于轻度肾积水患者，我们常选择第12肋缘下腋中、后线交点处为穿刺点，且在输尿管逆行置管时将结石推回至肾盂内。因为解剖及重力原因，推回的结石一般停留在肾盂或下盏内，因此选择第12肋缘下作为穿刺点，即便是穿入下盏亦能从下盏或肾盂内轻松取出所推回的结石;(2)对于中重度肾积水患者，我们常选择第10肋间与腋后线处为穿刺点，并常穿入肾上盏。有学者担心，穿刺第10肋间会损伤胸膜导致气胸。笔者认为，积水的肾脏本身可将胸膜向上顶起，使穿刺变得相对安全;即使有胸膜损伤，只要术后适当延长肾造瘘管的留置时间，并在拔管时加强观察，若发现肾造瘘管口有气体冒出现象，随即用凡士林纱布填塞即可。另外，一般情况下，穿刺时应尽量避免直接穿入肾盂或肾下盏(上述第11肋间隙狭窄时除外)，因为穿入肾盂除术中不易固定工作鞘导致鞘易脱出集合系统造成手术失败外，还易造成肾盂瘢痕狭窄;若穿入肾下盏，因输尿管硬镜进入输尿管时成角，若强行进入输尿管时有可能使肾盏颈撕裂导致大出血。

　　3.3 合并重度肾积水患者 逆行插管时不宜将结石推回肾内，并且碎石时应将工作鞘一端置入输尿管内。这是因为若将结石推回肾内，因积水严重增加了寻找结石的难度，即使找到结石，因肾内空间大，亦很难将结石固定，不易将结石击碎，即使将结石击碎了，击碎的结石可四处“乱窜”，很难取尽结石。因此，将结石保留在输尿管并将工作鞘伸入输尿管内，可防止击碎的结石进入肾内，击碎的结石可顺着水流，经工作鞘冲洗出来或钳夹出来，可提高一期取尽结石的成功率。

　　3.4 碎石与取石 术中寻找到结石后，先用气压弹道碎石，再用高压水冲出或用取石钳取出碎石，一般先不击碎肾盂口结石，从而形成肾内高压注水冲出碎石。寻找到距穿刺盏较远的盏内结石后，可再放置一根斑马导丝入该盏作引导，有利于取石时反复进镜。对此类肾盏的碎石比较难冲出，可将经膀胱插入肾盂的输尿管导管置入该肾盏作高压冲洗，较易把碎石冲出。对于平行的多盏结石，则要做第二通道取出。可使用钬激光提高结石取净率。对于一些在肾小盏内未引起明显梗阻的结石，不强求取净，但解除结石引起的梗阻应是治疗的主要目的。

　　3.5 结石梗阻性肾病和复发性结石的治疗优势 本组患者中有多例并发心肺功能不全或梗阻性肾病等，对手术耐受力非常差，承受不了开放手术。采用局麻或气管内全麻的方法施行微造瘘PCNL术，患者基本上可以耐受手术，术后恢复快，对心肺打击小。对估计手术时间较长的较大结石，亦宜采用气管内全麻。对于复发性结石需再次手术者，行微造瘘PCNL的难度基本上无差异。

　　3.6 术中、术后出血的原因及处理 随着微造瘘穿刺技术和输尿管镜设备的改进，大出血的发生率已明显降低。本组出血11例，其中术中出血7例，术后出血4例(迟发出血1例)，无一例需输血或开放处理。术中出血多因肾盂集合系统炎性水肿、工作鞘脱出、镜头摆动角度过大引起。术后迟发出血多见于过早活动。建议术后下地活动的时间为术后第3天。术中出血影响手术者建议立即停止手术，放置肾造瘘管，夹闭管腔1～2 h，均能达到止血目的。有学者报道可用大号气囊尿管压迫止血。把握扩张管入肾深度，轻柔操作，避免盲目穿刺及扩张，是避免术中出血的主要措施。对复杂的铸型结石或并发肾盂、肾盏狭窄的患者，当角度和视野所限不能完成操作时，建议不必强求完全取净，以免造成不必要的损伤出血。

　　3.7 术中、术后发热的预防及处理 发热的原因多见于术后炎性介质的释放及菌血症及内毒素血症。标准PCNL后菌血症发生率高达37%。微造瘘穿刺技术及输尿管镜的应用，使菌血症的发生率明显下降。本组按术后1～5天内至少做一次体温超过38.5 ℃统计，占发热8.2%。术后发热同引流梗阻及围术期患其他疾病有关。围术期抗生素的应用已成为常规，特别是术前静脉注射抗生素，对预防菌血症及内毒素血症有重要意义。

　　【参考文献】

　　1 单炽昌.经皮肾镜取石术在治疗上尿路结石中的应用.实用医学杂志，2002，18：566-567.

　　2 Fernstrom L，Johansson B.Percutaneous pyelolithotomy:a new extraction technipue.Scand J Urol Nephol，1967，10:257.

　　3 袁坚，吴开俊.经皮肾镜术并发大出血16例报告.中华泌尿外科杂志，1995，16：530-531.

　　4 Bagley DH.Ureteroscopy.AUA Update Series，1994，13：206-211.

　　5 刘伟武，陆曙炎，邹建纲，等.腹腔镜经腹膜后输尿管切开取石术54例报告.临床泌尿外科杂志，2002，17(12):644-645.

　　6 吴开俊，李逊，梁志雄，等.输尿管结石的现代处理.中华泌尿外科杂志，1991，12(3):163.

　　7 李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石.临床泌尿外科杂志，2003，18(9):516-517.