低能级体外冲击波碎石治疗婴幼儿上尿路结石

　　作者：胡岩,赵学强,史丽萍,高瑞峰,周云　　作者单位：石家庄市，河北省儿童医院泌尿外科

　　【摘要】目的探讨低能级体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL)治疗婴幼儿上尿路结石的可行性和疗效。方法 回顾性分析我院93例婴幼儿上尿路结石治疗的临床资料。采用静脉麻醉、托扶辅助超声或X线定位、低能级体外冲击波碎石。观察结石清除率及并发症。结果 93例上尿路结石患儿，其中多发结石29例，共行130例次ESWL治疗。91例次肾结石，ESWL治疗1次有效78例次(85.7%)，2次有效12例次(13.1%),无效1例(1.1%);39例次输尿管结石，ESWL治疗1次有效31例次(79.5%)，2次有效8例次(20.5%)。治疗后1周结石排净率 42例次(32.3%)，1个月排净率 100%。随访3个月无严重并发症出现，结石无复发。结论 ESWL治疗婴幼儿上尿路结石安全性高、创伤小、疗效确切、值得推广。

　　【关键词】 低能级体外冲击波碎石,婴幼儿,上尿路结石

　　我院自2009年3至6月采用低能级体外冲击波碎石(ESWL)治疗上尿路结石婴幼儿93例，创伤小，安全可靠，无严重并发症，疗效确切。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组93例，男63例，女30例;年龄 10～34个月，平均 15个月;身长 65～85 cm,平均身长70.4 cm;体重 8～13 kg,平均体重 10.5 kg。80例患儿有三聚氰胺污染奶粉喂养史，喂养时间4～24个月，平均 8个月。B型超声(B超)及CT均显示结石影，直径5～18 mm，部分鹿角型结石1例。其中多发结石29例。阳性结石50例次，其中肾结石36例次;输尿管结石14例次。肾结石91例次，其中左侧45例次，右侧46例次。输尿管结石39例次，其中左侧16例次，右侧23例次。轻度肾积水患儿19例，中心集合系统分离或肾盏增宽10～15 mm。27例次(20.8%)患儿治疗后皮肤出现轻微瘀斑，126例次(96.9%)患儿治疗后排肉眼血尿2～3次，4例次(3.1%)排淡血尿2 d后恢复正常;8例次(6.2%)出现输尿管石街8例，其中2例经按摩腹部，应用解痉、利尿药物后自行排出，5例行ESWL复震解除，1例行输尿管镜钬激光碎石治疗痊愈。1例肾结石患儿ESWL治疗无效，行经皮肾镜技术(PCNL)取石，术后病理证实为大量肾盂坏死脱落的黏膜层软组织包裹结石。本组86例(92.5%)无临床症状;7例(7.5%)治疗前有间断肉眼血尿，排尿时哭闹等症状。本组93例患儿治疗前肾功能均正常。

　　1.2 方法 治疗前常规检查血、尿、便常规，凝血三项，肝功能，肾功能，C反应蛋白;腹部平片(KUB),泌尿系超声及CT,心电图，监测血压。如果血常规及尿常规白细胞增高，治疗前酌情给予抗感染治疗，CRP明显升高者，行尿培养，选用敏感抗生素治疗,复查血常规、尿常规白细胞正常或接近正常时再行ESWL治疗。治疗前6 h禁食水，治疗前1 d晚及治疗当日清晨给予开塞露灌肠刺激排便，输尿管末端结石术中留置尿管，注入0.9%氯化钠溶液充盈膀胱，协助超声定位，术前均未留置输尿管DJ管等其他辅助治疗。

　　采用静脉复合麻醉，患儿入室后吸入七氟烷入睡，静脉注射阿托品0.1 mg/kg,咪唑安定0.1 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg，术中持续静脉注射丙泊酚1 mg·kg-1·h-1。患儿对治疗耐受好，治疗过程顺利，完全苏醒后即可进流食，术后第2天可自由活动。采用德国Dornier Compact Delta Ⅱ体外冲击波碎石机，为第三代电磁式体外冲击波碎石机，具有B超、X线双定位系统，本组130例次ESWL治疗100例次采用超声定位，30例次采用X线定位。肾结石及输尿管上段结石常规采用B超定位;输尿管中下段阴性结石超声及X线定位困难，采用静脉肾盂造影，经静脉推注碘比醇1 ml/kg,5 min后开始X线下观察定位;输尿管末段结石，采用术中留置尿管，经尿管注入生理盐水以充盈膀胱，再使用超声定位，效果非常理想。本组患儿我们首选超声定位，减少X射线定位及治疗过程中对患儿的辐射。因婴幼儿身体短小，结构紧凑，体重轻，需托扶患儿与水囊耦合,固定肾区，减少患儿因呼吸动度造成的定位不准，且治疗过程始终需托扶患儿保持稳定，增加有效冲击次数，小婴儿尤甚。常规应用软塑料膜保护患儿肺部，X线定位及碎石过程中加用铅板保护患儿生殖器。体外冲击波碎石治疗时间为5～20 min，碎石电压10～11.5 kV，冲击频率60次/min，能级1～2级，每次震波冲击次数300～1 200次，复震20例次，2次碎石间隔1～2周。肾盏结石，应考虑重力影响及解剖学因素，患儿睡眠时宜采用对侧卧位。肾下盏结石患儿在排尿前采用倒立排石。术后给予预防感染，止血及补液治疗，适量给予利尿剂，保持轻度利尿状态。根据ESWL碎石原理，空化效应仅出现在液体存在的环境中，利尿状态下可以人为造成肾盂积水，有益空化效应的扩大，结石容易于粉碎，尿液可以及时冲走碎石屑，缩短排石时间。采用德国布鲁克红外光谱分析仪进行结石成分分析。

　　2 结果

　　93例婴幼儿，其中多发结石29例，共行130例次ESWL治疗，肾结石91例次，其中左侧45例次，右侧46例次。输尿管结石39例次，其中左侧16例次，右侧23例次。91例次肾结石，ESWL治疗1次有效78例次(85.7%)，2次有效12例次(13.1%),无效1例(1.1%);39例次输尿管结石，ESWL治疗1次有效31例次(79.5%)，2次有效8例次(20.5%)。治疗后1周结石排净率42例次(32.3%)，1个月排净率100%。27例次(20.7%)患儿治疗后皮肤出现轻微瘀斑，126例次(96.9%)患儿治疗后排肉眼血尿2～3次，4例次(3.1%)排淡血尿2 d后恢复正常;8例次(6.2%)出现石街，其中2例经按摩腹部，应用解痉、利尿药物后自行排出，5例行ESWL复震解除，1例行输尿管镜钬激光碎石治疗。1例肾结石患儿ESWL治疗无效，行PCNL术取石，术后病理证实为大量肾盂坏死脱落的黏膜组织包裹结石，结石主要成分为碳酸磷灰石,为感染性结石。全组93例患儿ESWL治疗后1周及1个月复查肾功能无异常;19例合并肾积水患儿治疗后1月复查超声或CT示肾积水全部消失。全组患儿治疗后无发热、咯血、便血、肾包膜下血肿等严重并发症。93例患儿结石标本行红外光谱结石成分分析，草酸钙结石59例，尿酸结石24例，磷酸钙结石6例，胱氨酸结石3例，碳酸磷灰石1例。随访3个月，结石无复发，无并发症出现。

　　3 讨论

　　体外冲击波碎石于1980年应用于临床，迄今已完善了其理论体系，并成为治疗成人上尿路结石的主要方法。但儿童尿路结石发病率仅为结石总体的1%～3%，且婴幼儿结石发病率更低，因此目前临床上缺少婴幼儿尿路结石的ESWL治疗经验[1]。我院为河北省三聚氰胺污染奶粉所致婴幼儿尿路结石集中收治单位，我们绝大多数采用ESWL治疗，对于婴幼儿上尿路结石的治疗进行了积极的探索和研究。

　　婴幼儿尿路结石的发生多与代谢紊乱、解剖异常及感染有关[2，3]，三聚氰胺经肠道吸收后经肝脏不能转化代谢，最终被血液运送到肾脏，由于尿液浓缩作用，相互聚集或与钙形成结石，造成肾小管物理阻塞，形成肾结石，可导致肾积水，严重时导致肾功能衰竭[4，5]，因此婴幼儿上尿路结石应予积极治疗。

　　尿石症发病可能与性激素有关，雌激素可以增加枸橼酸排出，减少尿石形成，所以女性尿石症发生率低于男性[6]。本组男性患儿63例，女性患儿30例，男∶女为2.1∶1。Dornier Compact DeltaⅡ型碎石机能级共分6级，(1级10 kV,2级11.5 kV),焦点压力(1级16 MPa,2级25.5 MPa)，焦点距离15 cm,焦区范围 9 mm×90 mm。该机型可满足婴幼儿尿路结石的治疗要求。众所周知，高能量ESWL对肾脏的损伤已被公认，其损害程度与ESWL能量有直接关系，能量越大，损害越重[7]。Dornier Compact Delta Ⅱ型碎石机低能级(1～2级)适合于婴幼儿碎石要求，焦点更准确，命中率高，组织损伤轻。治疗前均行简易肠道准备，其中100例次采用超声定位，婴幼儿身体短小，结构紧凑，治疗过程需托扶患儿臀部或腰部协助超声定位治疗，较X线定位更方便，且避免了X线的辐射。理论上婴幼儿具有肌肉组织薄弱，组织含水量高的特点，比较容易透过冲击波，能充分发挥冲击波能量;且婴幼儿结石形成时间段，结构松散，多为黏合形成，易碎，所以较成人更适合ESWL治疗。随着碎石机技术不断改进，Dornier Compact DeltaⅡ型碎石机低能量区，具有焦点范围小，定位更加准确的优势，适合婴幼儿上尿路结石治疗。

　　婴幼儿尿路顺应性好，较年长儿童及成人对结石的排出更具有耐受性，研究显示ESWL治疗儿童尿路结石的疗效优于成人尿路结石，其原因在于：儿童结石形成时间较短，结构松散;冲击波通过儿童身体的距离较短，且儿童身体组织含水量高，冲击波在传导过程中的阻抗较小，儿童输尿管较易扩张，有利于碎石排出。在安全范围内，输尿管的损伤表现为局部肿胀，水肿和收缩的下降，3～5 d逐渐恢复正常[8],因而一般输尿管ESWL治疗间隔时间5～7 d。随着碎石机类型的进展及定位技术的提高，ESWL治疗小儿上尿路结石成为首选，虽然小儿输尿管腔细小，但输尿管长度较成人短，且输尿管具有更好的弹性及舒张性能，使得结石碎块容易排出，不易导致输尿管阻塞[9]。本组全部病例术前均未留置输尿管DJ管。出现石街8例，2例保守治疗结石排出，5例复震解除，仅1例胱氨酸结石患儿行输尿管镜钬激光治疗。可见，婴幼儿上尿路结石首选ESWL的可行性。婴幼儿输尿管细小，有研究者认为，经ESWL治疗后的结石可能存在排石困难，事实上婴幼儿较年长儿童及成人对结石的排出更具有耐受性[10]。为此，我们对于大体积结石，在未预先留置输尿管DJ管的情况下尝试行ESWL治疗，仅1例特殊成分结石ESWL治疗后石街行URL外，其他病例处理相对简便。

　　婴幼儿对于多次ESWL治疗具有良好的耐受性，本组1例双肾、双输尿管多发胱氨酸结石，4颗结石长径均大于10 mm,共行7次ESWL治疗，间隔1～2周不等，治疗后患儿恢复快，饮食、体位无严格限制。本组2例双肾结石患儿因结石体积较大，长径15～18 mm,首次均行单侧PCNL治疗，术后1个月对侧结石行ESWL治疗，因结石体积大，考虑排石因素，首次未完全击碎结石，经复震治疗痊愈。我们认为：ESWL治疗更有益于多发结石的治疗，相对于多次PCNL及输尿管镜钬激光碎石(URL)来说，创伤微乎其微。肾结石ESWL治疗失败1例，患儿为左肾多发阳性结石，超声示左肾中心集合系统分离8 mm,肾盂内可见三个强回声斑，大小分别为11 mm×4 mm,13 mm×5 mm,5 mm×3 mm。尿常规示白细胞22～25/HP,尿蛋白+，C反应蛋白37.4 mg/L(0.15～1.6 mg/L)。尿培养示大肠埃希氏菌，选用敏感抗生素治疗后再行ESWL，术后患儿无排石，泌尿系感染无明显改善，考虑为感染性结石。行PCNL，术中见肾盂内充满大量灰色果冻样脓苔，脓苔核心为实性结石。术后病理证实为大量肾盂坏死脱落的粘膜组织包裹结石，结石主要成分为碳酸磷灰石,为感染性结石。再经抗感染治疗后复查尿常规及C反应蛋白恢复正常，尿培养阴性。

　　本组患儿ESWL治疗后无严重并发症，治疗后患儿血尿发生率达100%[11]。126例次(96.9%)患儿治疗后排肉眼血尿2～3次，4例次(3.1%)排淡血尿2 d后恢复正常; 27例次(20.7%)患儿治疗后出现皮肤瘀斑，直径小于1 cm,都于治疗当日恢复正常，无继发皮肤溃疡、出血、感染。全组无发热、咯血、便血、肾包膜下血肿等严重并发症。术后1个月复查泌尿系超声及CT肾脏形态无改变，肾功能无异常。

　　本组93例患儿中80例有三聚氰胺污染奶粉喂养史，目前结石成分分析表明，83例草酸钙和尿酸混合成分结石中，59例以草酸钙为主要成分，尿酸含量次之;24例以尿酸为主要成分，草酸钙成分次之。考虑与结石存留体内时间的延长，形成以含钙结石的比例增加。我们认为低能级体外冲击波碎石治疗婴幼儿上尿路结石，不受年龄、身长及体重严格限制，治疗前无需复杂的辅助治疗;对患儿脏器损伤小，只要指征掌握适当，可作为首选治疗方法，该治疗简便易行，创伤小，术后恢复快，安全有效，避免了开放手术，PCNL,URL等治疗带来的创伤和并发症，家长易于接受，治疗依从性好;该治疗经济实用，减轻了患儿家庭及社会的负担;治疗经验值得推广。ESWL治疗对患儿肾功能的远期影响有待进一步观察、随访。

　　【参考文献】

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