前列腺增生汽化电切术后排尿困难16例分析
发表时间：2011-07-25 浏览次数：447次
作者：马卫国,李金永,陈征儒 作者单位：银川市第一人民医院泌尿外科，银川
【摘要】目的探讨经尿道前列腺汽化电切术(TURP)治疗良性前列腺增生术后排尿困难的原因及处理方法,以提高前列腺汽化电切术的疗效。方法 分析前列腺汽化电切术后出现排尿困难16例患者的临床资料。结果16例患者中,7例尿道狭窄 ,包括尿道外口狭窄4例、后尿道狭窄2例及膀胱颈挛缩1例，给予尿扩及再次电切后治愈。3例膀胱功能障碍者给予药物及留置尿管等方法治愈。2例继发出血者,1例保守治疗,另 1例2次电凝止血取得满意效果。2例腺体残留者也二次手术,效果满意。还有偶发前列腺癌、术后长期卧床者各1例也做相应处理。结论引起前列腺汽化电切术后排尿困难的原因较多,应严格掌握手术适应证,提高手术技能,积极预防术后并发症。
【关键词】 前列腺增生,汽化电切术,排尿困难
我院自2001-2007年底开展经尿道前列腺汽化电切术治疗(TURP)良性前列腺增生310例, 术后出现排尿困难16例,经积极治疗后取得良好效果,取得一些经验,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组16例，年龄63～85岁，平均70岁。排尿困难病史半年至2年，肛诊前列腺Ⅱ～Ⅲ度，B超示前列腺体积(44～64)mm×(40～60)mm×(40～60)mm,残尿量60mL。以上10例，伴有膀胱结石、血尿2例,尿潴留7例，合并糖尿病、高血压病、心脏病病史3例。 上述患者入院后均给予非那雄胺口服，有服用阿斯匹林者停药1周以上。手术指针明确，均行TURP术，伴膀胱结石先行碎石治疗。术后出现排尿困难，时间1周至2年不等。其中尿潴留患者6例，有12例患者行尿动力学检查，最大尿流率5.3～12.5mL·s-1,B超示残尿量≥60mL,严重者有300mL。同时行尿道造影和膀胱镜检查证实，尿道狭窄7例、继发出血2例、腺体残留2例、膀胱功能障碍3例、前列腺癌1例及髋关节股骨头坏死长期卧床1例。
1.2治疗方法使用德国产F27-Storzs连续灌注式汽化电切镜，汽化电切的切割电流强度140～220W,电凝强度60～90W。手术时间45～90min。术中用5%的葡萄糖液连续冲洗膀胱,未行膀胱穿刺造瘘术。术后留置F24三腔气囊尿管,冲洗1～3d,平均1.5d,留置尿管3～6d,平均4d。糖尿病及高血压病患者住院期间及术中、术后严格控制血糖、血压。
2结果
7例尿道狭窄者，均尿扩，5例示排尿通畅。另2例术后时间较长,出现了颈部挛缩和假道形成，在斑马导丝引导下行TURP,术后未再出现尿道狭窄,效果好。继发出血者1例血块堵塞引起排尿困难,经冲洗后缓解,另1例冲洗无效,直视下电凝,然后冲洗，疗效满意。腺体残留者再次行汽化电切术，效果满意。膀胱功能障碍者3例，均为75~82岁高龄患者，术后5~6d拔出尿管后不久，即出现排尿困难，甚至尿潴留，经检查为膀胱收缩乏力，给于抗炎及服用哈乐，2例症状缓解。另1例无效,故再次留置1周左右尿管后缓解。并发前列腺癌者，服用氟他胺3个月效果不佳， 行睾丸去势术，效果满意。股骨头坏死长期卧床1例系术后1年外伤所致，无法造瘘，予留置尿管。
3讨论
尿道狭窄是TURP术后排尿困难最多见的原因[1]。 尿道狭窄分前尿道狭窄、后尿道狭窄及膀胱颈挛缩。 前尿道狭窄是指球部尿道以前部位的狭窄，临床常见是尿道外口狭窄,我们使用德国STORTS电切镜,它的镜鞘较粗,为F26～27,为了顺利置镜,先行尿扩,往往损伤尿道外口,还有操作中电切镜上下前后活动,加重了损伤,形成瘢痕组织,致使尿道外口狭窄。 后尿道狭窄包括前列腺部及膜部尿道狭窄，膀胱颈挛缩的原因有前列腺腺体较小,硬化,年轻时患前列腺炎, 膀胱结石慢性刺激或术中前列腺颈部抬高,切除不彻底及灼伤所致。后尿道狭窄主要是：①为防止穿孔而未切至包膜，致残存腺体结节，以及反复电凝止血，灼伤残存组织，引起严重组织充血水肿，过早拔管反而引起水肿加重，致使尿道狭窄;②切除过多,前列腺包膜被切除,肉芽组织增生引起狭窄;③尿道感染控制不好,术前尿管留置时间长,同时合并糖尿病,更容易形成尿道狭窄。本组有1例即为此情况,加强抗感染、控制血糖,然后行TURP术,取得良好效果。诊断后尿道狭窄要明确狭窄段尿道的位置、长度、是否闭锁等,需行尿道造影和膀胱镜检查。治疗后尿道狭窄先抗感染治疗尿道造影提示有后尿道狭窄，试行后尿道扩张,仍不成功,再行膀胱镜检查,也可以在导丝引导下用冷刀切除瘢痕。本组7例,其中2例尿道扩张,效果差, 膀胱镜检查发现假道和膀胱颈挛缩,改用电切镜,在导丝引导下切除瘢痕和颈部切开。另外,电切过程中一定要掌握时间,减少热辐射对尿道的影响,减轻尿道瘢痕。我们的经验是操作幅度不宜过大,电凝止血准确,以达到减少尿道损伤的目的。同时高度重视术前抗感染治疗，特别是合并尿路感染。
继发出血多发生术后1周到2个月内。原因主要有前列腺窝感染、便秘或腹压增加致前列腺坏死组织脱落,其次高血压患者术后应控制血压,否则也会继发出血,引起排尿困难。本组2例与术后创面焦痂脱落、用力排便、膀胱痉挛及前列腺窝感染有关。因此, 术后应避免增加腹压的动作,保持大便通畅,加强抗感染治疗。如果保守治疗不好,应积极手术干预。本组1例艾力克反复冲洗,疗效差,故积极手术,直视下电凝止血,效果满意。
腺体残留常见于前列腺尖部。一方面由于操作不熟练,怕损伤尿道外括约肌而致尖部腺体残留;另一方面患者高龄,合并糖尿病、高血压病以及心脑血管疾病,操作上无法做到完全彻底切除增生的腺体,手术后往往结节残留。对于尖部残留腺体,排尿困难复发早,约3个月至半年。本组上述两种情况均出现,均给以2次腺体切除。所以,术者应充分掌握患者各种资料,在安全的前提下,尽可能完全切除腺体组织是此类手术遵循的原则[2]。
伴发前列腺癌,多在术前各种检查中未发现。有两种情况：①汽化电切术后病理报告示偶发前列腺癌;②术后保留的外周带再发前列腺癌。本组1例是第一种情况,口服氟他胺3个月,出现排尿困难,行睾丸去势术后症状得以缓解。
有一些患者，特别是残尿量超过60mL以上合并糖尿病、脑血管疾病、神经损害等疾病的前列腺增生患者往往术前就有膀胱顺应性异常或逼尿肌尿道外括约肌协同失调，此类患者前列腺切除后仍会出现排尿困难。本组其中2例术前残尿量都在150mL以上且合并糖尿病、高血压病，未发现有神经损害体征，尽管术前口服非那雄胺及留置尿管,术后仍然出现排尿困难，了解了病因,采用口服哈乐及延长留置尿管时间。故术前应严格掌握手术适应证，排除梗阻以外的功能异常因素。
1例高龄患者术后1年因外伤致股骨头坏死，长期卧床致排尿困难，拒绝膀胱造瘘术，暂时保留导尿，考虑精神压力所致排尿困难。
综上所述，经尿道汽化电切术是治疗前列腺增生的金标准。同时也应该认识到：①患者趋于高龄，伴随症状多;②患者前列腺体积趋于增大，手术时间长及风险增高;③患者就诊时合并症增多。医生接诊患者一定要仔细全面检查，对患者要充分评估，积极治疗合并症，加强手术技能技巧,以减少术后并发症。
【参考文献】
[1]吴阶平.泌尿外科学[M].济南：山东科技出版社，2007.
[2]甘为民，万恒麟，石涛，等.经尿道前列腺电切和汽化术治疗前列腺增生症412例报告[J].临床泌尿外科杂志，2000，15(3):148-149.
