原发性输尿管癌的诊断与治疗(附13例报告)

　　作者：刘连地，黄建忠，庄东阳，黄唯庶 作者单位：福建省泉州市人民医院泌尿外科，福建泉州 362000

　　【关键词】 输尿管肿瘤，癌，诊断，治疗

　　原发性输尿管癌是较少见的尿路上皮恶性肿瘤，为提高其诊治水平，回顾性分析我院自1995年1月-2005年12月收治的13例均经手术病理检查证实的原发性输尿管癌患者的临床资料，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组13例，男9例，女4例，年龄48-79岁，平均62.3岁。左侧8例，右侧5例。上段1例，中段4例，下段8例。主要表现为间歇性全程肉眼血尿10例，腹部包块3例，伴反复腰痛5例，合并肾积水6例。患侧肾区叩击痛9例，输尿管点压痛7例，腰腹部可触及包块4例。病程7d-2年，平均2.7个月。

　　1.2 专科检查 尿常规RBC(+-)12例，正常1例。静脉尿路造影(intravenous urography, IVU)检查12例，患侧肾显影不良或不显影6例，肾积水并上端输尿管扩张4例，输尿管腔内充盈缺损2例。B超或彩色多普勒超声检查13例，均提示不同程度肾积水或输尿管扩张，探测到输尿管肿物6例。膀胱镜检查11例，窥见输尿管口喷血5例、输尿管开口处肿瘤突出1例，未发现膀胱肿瘤。逆行输尿管插管造影6例，发现输尿管充盈缺损3例、输尿管僵硬并管腔变窄1例，失败2例。CT检查10例，显示输尿管占位病变7例。磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)检查6例，均检出肿瘤，其中肿瘤侵犯髂血管2例、腹主动脉1例。

　　1.3 治疗方法 本组13例均行手术治疗，输尿管探查肿物活检术加输尿管皮肤造瘘术1例，患侧肾输尿管全长及膀胱袖状切除术12例，其中8例先行输尿管及膀胱袖状切除后再向上延长切口作肾切除术，常规依次切除患侧肾、输尿管全段及膀胱袖状者4例。

　　2 结 果

　　术后病理报告输尿管移行上皮癌12例，鳞状细胞癌1例。采用世界卫生组织(WHO)1998年制定的病理分级标准：G1 2例，G2 7例，G3 4例。按国防抗癌协会(UICC)1987年制定的分期标准：T1期1例，T2期3例，T3期5例，T4期4例。12例患者获得随访，1例失访，随访时间10个月-7年，平均3.2年。5例死于输尿管癌转移，其中鳞状细胞癌者术后14个月死于肿瘤广泛转移，4例移行上皮癌术后3年内出现腹膜后淋巴结广泛转移，死于多脏器功能衰竭。7例无瘤存活，其中存活满5年有3例，均为低期低级患者。先行输尿管及膀胱袖状切除后再作肾切除术8例，术后均未发现膀胱肿瘤;常规依次切除患侧肾、输尿管全段及膀胱袖状者4例，有1例术后16个月发现膀胱肿瘤予相应治疗。

　　3 讨 论

　　3.1 临床特点 原发性输尿管癌占尿路上皮肿瘤的1%[1]，发病年龄多见于40-70岁，男女发病比例2∶1，75%位于下段。其中，输尿管移行细胞癌占绝大多数，高达95%以上，其次为鳞状细胞癌。近年来，原发性输尿管恶性肿瘤发病率有增高趋势，我们认为其原因可能与人均寿命延长、经济发展住院患者增多及医疗设备更新、诊断技术水平提高有关。北京大学泌尿外科研究所统计1951-2000年50年间输尿管肿瘤267例，占泌尿男生殖系肿瘤的3.6%(267/7335)，发病率从1951-1960年的1.5%(6/409)上升至1991-2000年4.2%(167/3981)[2]。回顾我院1995年1月-2000年12月前6年病例数仅5例，2001年1月-2005年12月后5年达8例。本组发病年龄48-79岁，平均62.3岁，男女之比2.25∶1;61.5%(8/13)位于输尿管下段;病变均为单侧,左右之比为1.6∶1;移行上皮癌占92.3%(12/13)，鳞状细胞癌仅1例。可见，本组病例的临床特点与国内文献报告基本相似。

　　3.2 诊断 原发性输尿管癌临床缺乏特征性表现，多表现为间歇性无痛性肉眼血尿、腰痛和肾积水，可伴有腰腹部肿块。本组10例以肉眼血尿为首发症状，另3例以腹部包块为主诉，5例伴腰痛，合并肾积水6例。原发性输尿管癌早期不易确诊，诊断应结合病史、临床表现及辅助检查等多方面综合分析：①B超或彩色多普勒超声检查：仍是本病影像学检查的首选，能较早发现肾积水或输尿管扩张，可显示输尿管腔内占位病变或膀胱肿物，诊断符合率达40%-50%，如能适当调整超声增益水平，沿扩张的输尿管向下追寻，更清晰显示出输尿管非扩张处肿物的大小和轮廓，诊断输尿管癌的准确率可提高至60%[3]，本组超声检查均提示不同程度肾积水或输尿管扩张，探测到输尿管肿物6例，诊断符合率为46.2%(6/13);②CT扫描：CT增强扫描对输尿管肿物诊断价值较大，阳性率90%[45]，可鉴别透X线的阴性结石，判断肿瘤的浸润程度、腹膜后淋巴结肿大情况及与周围脏器的关系，有助于临床分期，准确性达90.9%[4]。范郁会等[6]报告多层螺旋CT三维泌尿系成像对于常规检查不能确诊的输尿管疾病可清楚显示，能鉴别狭窄段的良恶性，均获确诊。我们对输尿管扩张后的狭窄段施行薄层CT扫描，10例中发现输尿管肿物7例;③磁共振检查：无创伤，无痛苦，无辐射，不使用造影剂，不依赖肾功能，不需要肠道准备，多维成像，视野宽大，检出输尿管肿物的阳性率达100%[5];对静脉尿路造影、逆行输尿管插管肾盂造影、肾盂穿刺造影显影不良、不适宜或失败者，磁共振泌尿造影(magnetic resonance urography, MRU)可代替这三种传统造影法，对输尿管肿物能作出较明确的定位诊断与定性诊断，尚可观察尿路外病变侵犯或包绕尿路的征象。本组MRI/MRU检查6例，都检出肿瘤，其中肿瘤侵犯髂血管2例、腹主动脉1例;④静脉尿路造影：对原因不明的肾积水患者均应常规行IVU检查，可显示管腔充盈缺损，准确率50%-70%，阳性率为12.3%-53%[7]，并可同时了解双肾的功能状况，对术式的选择有指导意义;肾功能尚好者，较易发现充盈缺损，如肾功能减退者，只表现肾积水及上段输尿管扩张而下段显示不清，为了使肾盂或输尿管全段显影，可增加造影剂剂量及延长造影时间，并在电视屏幕下监视成像可望使肾盂或输尿管全段显影，以提高IVU对输尿管肿瘤的诊断阳性率，本组12例属于这种情况;⑤膀胱镜检及逆行插管造影：膀胱镜检对诊断输尿管肿瘤具有重要作用，6.0%-35%的病例可发现膀胱内肿物[8]，由于输尿管肿瘤好发于输尿管下段，部分输尿管肿瘤自输尿管口向膀胱突出，可取活组织作病理检查明确诊断，出血期间尚可发现患侧输尿管口喷血。本组11例膀胱镜检查，窥见输尿管口喷血5例、输尿管开口处肿瘤突出1例，未发现膀胱肿瘤。对于患侧肾不显影的患者应行逆行插管造影检查，发现输尿管充盈缺损的阳性率为53%[9]，并可同时收集患侧尿液作细胞学检查以明确诊断，本组逆行输尿管插管造影6例，发现输尿管充盈缺损3例、输尿管僵硬并管腔变窄1例，失败2例;⑥输尿管镜检查：可直接观察病变，同时取组织活检，诊断准确率达90%以上[10]，对低级低期上尿路移行细胞癌,也可采用输尿管镜电切或激光治疗;⑦尿脱落细胞学检查：对定性诊断有帮助，肿瘤分期分级越高，阳性率越高，可达50%-70%，但输尿管完全被肿瘤堵塞时，尿液未能通过，尿脱落细胞学检查阴性，采用输尿管刷刷取活检技术及应用流式细胞仪可提高其阳性率。

　　3.3 治疗 如对侧肾功能正常，患侧肾输尿管全长及膀胱袖状切除术仍是目前治疗输尿管癌的金标准，传统的术式是采取两个切口的分段切除法，即先取第十一肋间切口行肾输尿管上段切除，而后改为平卧位取下腹部弧形切口行输尿管下段及膀胱袖状切除。我们原先也遵循此手术，但近几年来有所改进，主张仅取一个腰腹部弧形切口，先行输尿管及膀胱袖状切除后再向上延长切口作肾切除术。作者认为本法具有下列优点：①直接找到输尿管癌肿，距肿瘤上下缘5cm以上处，分别以纱布条将输尿管两端结扎，避免术中翻转或挤压输尿管致癌细胞脱落、膀胱种植;文献报道约8%-25%输尿管癌并发膀胱癌[11]，本组按传统行患侧肾输尿管全长及膀胱袖状切除术4例，有1例术后16个月发现膀胱肿瘤予相应治疗，而先行输尿管及膀胱袖状切除后再作肾切除术8例，术后均未发现膀胱肿瘤;②输尿管癌肿于术中第一时间作整块切除，包括邻近的脂肪结缔组织、筋膜、淋巴结及黏连的腹膜、肌肉、精索血管等，防止癌细胞通过输尿管丰富的血管与淋巴管扩散，保证根治性切除的完整性;③为手术预留余地，可根据术中探查结果临时改变手术方式，如果触诊输尿管怀疑肿瘤为息肉、结核、霉菌球等良性病变，则先行肿物切除送冰冻切片病理检查，待病理诊断证实良性病变，即改行输尿管部分切除+吻合术，保存了肾脏，避免过度的损伤性切除，如病理诊断为癌肿，继续按原制定的方案手术。本组1例左输尿管中段癌肿与腹主动脉、髂总动脉严重黏连，无法分离切除，决定改行肿物活检术加输尿管皮肤造瘘术;④采取患侧垫高30度的平卧位，术中不需要改变体位，缩短手术时间，减少手术费用;⑤仅取一个腰腹部弧形切口，下端一般达耻骨联合腹直肌旁即可，不必切断腹直肌在耻骨联合的附着，下腹部肌肉也只需分开，上端可向上斜行延长至腰部第十二肋缘下，操作简便，肌肉损伤少，切口愈合快，本组病例切口全部一期甲级愈合。

　　3.4 预后 输尿管肿瘤的预后与肿瘤的分期分级有关，5年生存率41%-67%[12]。本组13例中12例获随访，其中存活满5年有3例，均为低期低级患者。因此，早期诊断及采用合理的治疗方法是提高生存率的关键。

　　【参考文献】

　　[1]Huben RP, Mounzer AM, Murphy GP. Tumor grade and stage as prognostic variable in upper tract urothelial tumors [J]. Cancer,1988, 62(9):20162020.

　　[2]顾方六，刘玉立. 50年泌尿男生殖系肿瘤发病和构成情况的变迁 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2002, 23(2):8890.

　　[3]史启铎，马腾骧，张祖诏. 输尿管疾病的超声诊断 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1995, 16(4):205207.

　　[4]宋宗禄，荣石，李汉忠，等. 原发性输尿管恶性肿瘤(附48例报告) [J]. 中华泌尿外科杂志, 1997, 18(12):720722.

　　[5]Kenney PJ, Stanley RJ. Computed tomography of ureteral tumors [J]. JCAT, 1987, 11(2):102104.

　　[6]范郁会，张刘勇，薛彤霄，等. 多层螺旋CT三维泌尿系成像在输尿管疾病中的诊断意义[J]. 中华泌尿外科杂志, 2005, 26(10):662.

　　[7]季敬伟，张心男，汪定海，等. 38例输尿管癌诊断与治疗的分析 [J]. 中国癌症杂志, 2000, 10(2):129131.

　　[8]Oldbering J, Glifbeng I, Mikulowski P, et al. Carcinoma of the renal pelvisand ureter following bladder carcinoma: frequency, risk factors and clinicopathological finding [J]. J Urol, 1989, 141(12):13111314.

　　[9]Murphy DM, Zincke H, Furlow WL, et al. Management of high grade transitional cell carcinoma of the upper urinary tract [J]. J Urol, 1981, 125(1):2528.

　　[10]Anderstrom C, Johansson SL, Pettersson S, et al. Carcinoma of the ureter: A clinicalpathological study of 49 cases [J]. J Urol, 1989, 142(4):280282.

　　[11]顾方六. 输尿管肿瘤 [M].//吴阶平. 泌尿外科. 济南：山东科学技术出版社, 1993:492496.

　　[12]杨延明，梅桦. 原发性输尿管肿瘤的诊断与治疗进展 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1991, 18(5):311.