隐匿性阴茎的诊断和治疗（附33例报告）

　　作者：章良庆,耿达伟,杨惠根,陈启平,孙云　　作者单位：芜湖市第一人民医院泌尿外科 芜湖市科研基金资助项目(09卫生3-5)

　　【摘要】目的探讨一种简单、有效的隐匿性阴茎手术治疗的方法。方法2000年6月至2009年5月共治疗隐匿性阴茎患儿33例，通过阴茎根部背侧纵行小切口结合包皮整形完成阴茎矫正成型手术。结果 术后随访1个月～3年，其中8例近期出现轻度包皮水肿，1例术后2个月左右发生阴茎回缩，其余患者阴茎发育良好，外观满意。结论 本手术方式操作简单、创伤小、效果良好，是治疗隐匿性阴茎较为理想的一种方法。

　　【关键词】 儿童隐匿性阴茎,手术治疗

　　[Abstract] Objective To explore a simple and effective surgical treatment for concealed penis.Methods June 2000～May 2009 , a total of 33 patients with concealed penis were treated through the penis dorsal longitudinal incision combined with the prepuce plastic corrective surgery. Results The patients were followed up 1 month to 3 years, 8 cases of the recent mild prepuce edema, and penis shaft retraction occurred in 1 case in about 2 months after operation and the rest well-developed, appearance satisfaction.Conclusion The surgical method is simple, minimally invasive, effective, and a more ideal way for concealed penis.

　　[Key words] Children,Concealed penis,Surgical treatment

　　隐匿性阴茎是一种少见的先天性阴茎发育异常，近10年来才得到重视，国内报道发病率约为0.67%[1]。我院于2000年6月至2009年5月收治33例隐匿性阴茎患者，根据其发病原因及病理特点设计出一种新的手术方法，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组33例，年龄3～14岁。所有病例均阴茎外观短小，呈圆锥状或仅见鸟嘴状包皮。肥胖患儿13例。其中28例包皮口针尖大小，阴茎头完全不能外露;1例曾于外院行包皮环切术，术后包皮与龟头再次粘连，阴茎头外露约1/2;4例龟头少许外露。检查时握住阴茎头，将阴茎根部皮肤向后推压，均可显露与年龄相当的阴茎体，松开后阴茎体迅速回缩。本组不包括小阴茎及蹼状阴茎病例。

　　1.2 手术方法

　　所有病例均在静脉麻醉或硬膜外麻醉下进行。患儿仰卧位，术中先扩张包皮口或小切口纵形切开包皮口背侧，分离包皮内板与阴茎头粘连至冠状沟，上翻包皮。阴茎头缝一丝线作牵引。阴茎根部背侧正中作一纵形切口，长约2 cm，切开分离至Buck筋膜表面，于Buck筋膜表面无血管区松解切除附着于阴茎体的纤维索带，两侧达尿道海绵体，近端分离至耻骨联合前下方阴茎悬韧带，远端尽量向阴茎头部分离，使阴茎充分前伸，必要时可切除部分阴茎悬韧带及耻骨前脂肪垫。在阴茎头缝线牵引下于阴茎根部12点处用不吸收缝线将阴茎白膜与耻骨下筋膜固定，然后于3、9、12点将阴茎白膜缝合固定于阴茎根部皮下。依据包皮长度及包皮口狭窄程度决定是否行包皮修剪环切或纵切横形缝合包皮口，包皮切口用可吸收线缝合。手术后阴茎明显延长，外露良好(见图1、2)。术后切口常规包盖，8岁以上患儿口服乙烯雌酚，以减少阴茎勃起。

　　2 结果

　　本组33例平均手术时间45 min，术中行包皮修剪环切30例，均未进行阴茎悬韧带及耻骨前脂肪垫切除。8例术后出现包皮轻度水肿，半个月后基本消除。术后随访1个月～3年。1例术后2个月左右发生阴茎回缩，其余病例阴茎发育良好，显露满意，达同龄人平均长度。近期未出现严重包皮水肿，后期无勃起疼痛、阴茎下弯、侧弯及包皮过短。发生阴茎回缩1例再次手术时检查系缝合固定组织过少所致，术后已随访2年，效果满意。

　　3 讨论

　　隐匿性阴茎是一种阴茎体发育正常而显露异常的疾病，多见于青春期前儿童，成人也可发生。其发病原因争论较多，临床分类及治疗方法也不近相同。关于隐匿性阴茎的冠名及定义较为混乱，目前临床上多用Bergeson等[2]的定义和分类方法，即隐匿性阴茎是一总称，指阴茎外观短小，包括阴茎体发育正常的蹼状阴茎、埋藏阴茎、束缚阴茎和阴茎体发育不良的小阴茎。真性隐匿性阴茎是先天性阴茎发育异常，系胚胎期正常延伸至生殖器结节的尿生殖窦远端发育不全，使阴茎隐匿于皮下[3]。临床特征为阴茎皮肤缺乏、包茎、阴茎海绵体发育正常、海绵体埋藏于耻骨前皮下组织[4]。其病理特点是阴茎肉膜发育不良变成弹性较差的条索状组织，阴茎皮肤与Buck筋膜不能疏松附着，两者分离，导致阴茎体不能较好地在下自由滑动，阴茎伸缩受到限制，大部分阴茎固定于耻骨联合下方;阴茎体与阴茎皮肤未正常附着，阴茎皮肤发育时缺乏阴茎体的机械刺激，阴茎皮肤发育障碍，主要表现为背侧短、腹侧长，内板多、外板少;另外，由于阴茎体皮肤发育不良及包皮腔内狭窄，阴茎体不能进入皮肤和包皮腔内则加重了隐匿的程度。真性隐匿性阴茎需与蹼状阴茎、埋藏阴茎、束缚阴茎及小阴茎相鉴别。综合文献资料隐匿性阴茎诊断标准应符合以下几点[5]：①阴茎隐匿于耻骨前皮下脂肪。②阴茎外观短小，呈圆锥状或如阴茎缺如，阴茎皮肤缺乏，多合并包茎。③阴茎头及阴茎海绵体发育正常。④排除小阴茎等其他阴茎畸形。检查时握住阴茎头，将阴茎根部皮肤向后推压，均可显露与年龄相当的阴茎体，松开后阴茎体迅速回缩[6]。

　　埋藏阴茎常见于肥胖患儿，单纯由于耻骨前大量脂肪组织堆积，将阴茎深埋于其中;部分成人、老年患者由于腹部脂肪增多、腹壁下垂也可阻碍阴茎体的显露，仔细检查可发现阴茎海绵体、阴茎皮肤发育正常，无阴茎伸缩障碍，甚至无包茎。蹼状阴茎是指阴茎腹侧与阴囊相接处皮肤过短，状如鸭蹼。束缚阴茎是指耻骨前皮肤受到创伤而形成瘢痕组织并束缚阴茎体，阻碍阴茎的显露，多为包皮环切术后瘢痕。小阴茎为阴茎体发育不良，往往伴内分泌异常或染色体异常。它们相互间发病机制不同，但临床表现、功能及心理影响基本是一致的。

　　根据既往手术与否和体检情况可将隐匿性阴茎分为先天性、后天性和伴有肥胖的隐匿阴茎。先天性隐匿阴茎通常指阴茎肉膜发育异常、纤维索带限制阴茎体的伸出、阴茎皮肤与阴茎体部分或完全不附着、阴茎体发育正常，多伴包茎等特征。后天性隐匿阴茎是指小儿不恰当的包皮环切术或阴茎外伤引起的包皮口瘢痕限制了阴茎显露[7]。

　　一般认为，对于不同类型的隐匿性阴茎应该采用相应的治疗方法，但是治疗目的和原则都是一致的。对于无明显包皮口狭窄，主要由耻骨前脂肪堆积引起者，可暂不手术治疗。这种假性隐匿性阴茎随着青春期发育脂肪减少并重新分布，阴茎的外形可逐渐恢复，其中部分可通过内分泌治疗及减肥锻炼而治愈，是无需手术治疗的;但对于阴茎严重退缩患者多数学者仍主张手术治疗。蹼状阴茎和束缚阴茎基本都需要进行手术矫正。真性隐匿性阴茎是一种临床上较少见的阴茎发育异常。阴茎矫形术是治疗真性隐匿性阴茎的唯一有效手段，手术治疗可明显延长患儿阴茎长度、改善阴茎外观和排尿，促进阴茎发育[8]。而对于手术时机及手术方法的选择争论颇多，部分学者认为手术时间应选择在12～14岁为宜，因为在这个年龄段，小儿体内雄激素水平逐渐提高，阴茎发育较快，阴茎的外观变化较大，加上会阴部脂肪重新分布，是患儿隐匿性阴茎自愈的关键年龄段[9]。而更多学者则认为隐匿性阴茎的自愈是不常发生的，特别是对于阴茎肉膜发育不良、纤维索带限制阴茎伸缩的情况应尽早手术。从出生到5岁左右阴茎的发育较快，5岁以后到青春期前阴茎的发育比较缓慢，因此，手术时间应选择5～7岁阴茎已有一定发育时进行，否则会影响阴茎发育，造成心理和生理上的障碍。自20世纪80年代以来隐匿性阴茎的手术方法有数十种，先后出现了Shirika术、Johnson术、改良性Johnson术,以及Maizels术 、Devine术、改良性Devine术等。每一种术式均与患者病因及病理变化紧密联系，目前改良Johnson术及Devine术在国内应用较多。因真性隐匿性阴茎多合并包茎，故临床上一定要注意区分单纯包茎以免草率行单纯包皮环切术，导致后期成型手术无材料可使用，给隐匿性阴茎的治疗带来困难。

　　本组病例的治疗术式符合隐匿性阴茎手术治疗基本原则[10]：①扩大狭窄的包皮口，延长过短的阴茎皮肤;②切除限制阴茎伸长纤维索带和增厚的肉膜，牵出隐匿的阴茎海绵体;③将阴茎根部皮下固定于白膜，防止阴茎回缩。具有以下优点：①手术分离主要在Buck筋膜外的无血管区域进行，损伤小，出血少，手术时间短。②阴茎根部背侧纵形切口对于阴茎浅静脉和淋巴回流影响较小，术后阴茎肿胀轻。③术中可依据阴茎外露长度决定是否切断部分阴茎悬韧带及切除耻骨前脂肪垫。④术中阴茎固定后可依据包皮长度决定是否行包皮修剪环切，且必要时可用部分包皮内板代替过短的阴茎皮肤。⑤将阴茎白膜先后与耻骨筋膜及阴茎根部皮下全层固定，可以充分地将阴茎体外伸，并减少脂肪垫影响阴茎外观。⑥本方法操作简便，将来阴毛覆盖后手术瘢痕影响小，外观良好。但本术式对于阴茎远端纤维索带的切除以及对于阴茎阴囊皮肤高位连接(类似蹼状阴茎)者行阴茎阴囊交角的重新塑形稍有困难，有待进一步改进。

　　通过多例手术操作我们有如下体会：术中分离时应尽量避免血管、神经及淋巴组织损伤，仔细操作、减少丝线结扎。手术中缝合阴茎皮肤固定于白膜和缝合白膜固定于耻骨前筋膜时要注意匆损伤阴茎背动静脉及神经、尿道海绵体，以免造成阴茎供血不足和感觉障碍;并且缝合组织应层次明确，左右对称，不能缝合过少，以免出现阴茎侧弯、缝线脱落致阴茎回缩，本组发生阴茎回缩1例再次手术时检查系缝合固定组织过少所致。术后阴茎应尽量用弹力网眼纱布适当加压包扎3～4 d，可以减少术后水肿发生，本组共8例出现术后包皮肿胀，可能与手术后未行加压包扎有关。本组病例手术中均未行阴茎悬韧带及耻骨前脂肪垫切除，如果需切断部分阴茎悬韧带时则应紧贴耻骨下进行，以免损伤阴茎血管、神经。对于耻骨前脂肪堆积明显的患儿可同时切除脂肪垫，切除脂肪垫时范围要大，因为切除范围小易造成阴茎根部皮肤凹陷，影响美观，但切除脂肪垫时要注意保护精索。对阴茎发育较小者，术后可以使用绒毛膜促性腺激素，以促进阴茎正常发育。

　　综上所述，隐匿性阴茎的诊断非常重要，手术治疗是主要选择。本术式操作简单，创伤小、效果良好，是治疗隐匿性阴茎较为理想的一种方法。

　　【参考文献】

　　[1]梁朝朝，王克孝，陈家应，等.合肥地区5172名男性青少年外生殖器疾病的流行病学调查.中华医学杂志，1997，77(1)：15-17.

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　　[6]郭应禄,胡礼泉.男科学.北京：人民卫生出版社，2004:1659-1660.

　　[7]李春明,徐风梅,杨国三,等.手术治疗隐匿性阴茎的疗效.实用儿科临床杂志，2006，2l(4)：252-253.

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　　[9]陈于明.隐匿阴茎问题的再认识.中华小儿外科，2000，21(6)：379-380.

　　[10]李方印.隐匿性阴茎的病因和外科治疗.国际泌尿外科杂志，2007，27(1)：38-40.