腹腔镜下输尿管手术19例

　　作者：朱华，钱麟，郑兵，陆明，陈健刚，顾栋华，潘小东 作者单位：江苏省南通市第一人民医院 泌尿外科，226001

　　【摘要】 目的 探讨经腹腔镜行输尿管手术的临床疗效。方法 对19例输尿管疾病患者采用经腹腔镜行输尿管手术，其中输尿管上段切开取结石术14例，肾盂输尿管成形术3例，输尿管下段整形膀胱再植术2例。结果 19例手术均成功，术中出血量20～80 ml，平均约45 ml，术后住院时间4～12 d，平均7 d。所有患者随访2～6个月，静脉肾盂造影(IVU)或B超均提示肾积水明显改善，无输尿管狭窄。 结论 经腹腔镜输尿管手术具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短等特点，疗效肯定，值得临床推广。

　　【关键词】 输尿管疾病; 腹腔镜; 外科手术

　　Operation on ureter with laparoscopy (19 case reports attached)

　　ZHU Hua，QIAN Lin，ZHENG Bing，et al.

　　(The Second Affiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu 226001，China)

　　【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of ureteral operation with laparoscopy.Methods Nineteen patients with ureteral diseases were treated with laparoscopy.In these cases,14 cases underwent ureterolithotomy;3 cases, pyeloureteroplasty;2 cases ,ureterovesical reimplantation.Results All the operations were successful. The intraoperative blood loss was 20-80ml(mean 45ml). And the postoperative hospitalization was 4-12days(mean 7d).No complications occurred during operation and the follow up period was 2-6 months in 19 cases. Conclusion The ureteral operation with laparoscopy has the advantages of minimal invasion,less blood loss and rapid postoperative rehabilitation .It is an effective and practical procedure.

　　【Key words】 Ureteral disease; Laparoscopy; Surgical operation

　　随着腹腔镜技术在泌尿外科的推广应用，很多输尿管手术可以在腹腔镜下完成。2005年8月至2007年8月，我院应用腹腔镜技术治疗19例输尿管疾病。现将报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组19例病例，输尿管上段结石14例，男9例，女5例，年龄20～62岁，平均36岁。结石为1.5～2.5 cm，均为单侧结石，左侧8例，右侧6例;其中5例外院体外冲击波碎石术(ESWL)失败，1例经输尿管镜取石失败。肾盂输尿管连接部梗阻3例，男2例，女1例，年龄为19岁、26岁和38岁，均为左侧。先天性巨输尿管症2例，均为女性，年龄19岁和26岁，均左侧。

　　1.2 手术方法

　　1.2.1 建立后腹腔 全麻，健侧卧位，适当升高腰桥。先于腋中线髂嵴上方2 cm作2 cm切口，钝性分开肌层与腰背筋膜，手指推开腹膜，创建腹膜后间隙，置入自制气囊，充气600～800 ml并维持5 min扩张腔隙。然后在手指引导下，分别在腋后线肋缘下、腋前线肋缘下及腋前线髂嵴水平置入10 mm、5 mm、5 mm Trocar。最后在髂嵴上方切口置入10 mm Trocar，用丝线缝合切口避免漏气。CO2气腹维持压力12～14 mm Hg，各穿刺点置入相应的操作器械和腹腔镜。

　　1.2.2 输尿管上段结石 经后腹腔镜行输尿管切开取石术。在腰大肌前内侧肾下极找到输尿管，见结石处输尿管呈梭形增大，游离结石上方输尿管，用无损伤钳固定，内藏式切开刀纵向切开结石处输尿管管壁，分离钳剥离结石并取出。吸尽溢出的尿液，检查并处理结石周围的息肉。从切口处向下置入斑马导丝至膀胱，经导丝将6F双J管推至膀胱，拔出导丝，再将其上端置入肾盂内。50可吸收线间断缝合输尿管切口。后腹腔留置引流管，缝合切口。

　　1.2.3 肾盂输尿管连接部梗阻 经后腹腔镜行肾盂输尿管离断成形术。打开肾周筋膜，完全游离输尿管上端和积水扩张的肾盂,根据扩张肾盂的特点,弧形裁剪多余的肾盂,在狭窄段远端约0.5 cm离断输尿管,去除狭窄段输尿管。在输尿管壁近端外侧纵行剪开1～2 cm，50可吸收线全层缝合输尿管近端与肾盂。先吻合后壁。用上述同样的方法置入6F双J管后再吻合前壁。经穿刺口留置腹膜后引流管，缝合切口。

　　1.2.4 先天性巨输尿管症 采取经腹腹腔镜下输尿管整形膀胱再植术。全麻,仰卧、头低脚高位，臀部垫高。留置尿管,予以夹闭。脐下缘切开1.5 cm,插气腹针至腹腔,充CO2建立气腹,气压15 mm Hg,退出气腹针,从该切口置入10 mm Trocar,放入腹腔镜,在直视下分别于左、右髂前上棘与脐连线中外1/3处置入5 mm Trocar，于脐与耻骨联合中点处置入10 mm Trocar，完成工作通道建立。牵开乙状结肠,沿患侧髂血管上方剪开后腹膜，显露左侧髂血管,于该处找到输尿管,再循其走行打开盆部腹膜,游离输尿管下段至膀胱壁段,于该处离断输尿管,残端用钛夹夹闭。于膀胱侧顶壁斜行切开肌层约2 cm达黏膜层,稍加分离后在切口底端打开黏膜约1 cm，吸尽尿液。充分游离输尿管下段并将输尿管口剪裁后,在无明显张力和扭转情况下,用50可吸收线将其与膀胱黏膜切口间断全层吻合。先吻合后壁,镜下置入双J管后,再吻合余下部分。于吻合口上方间断缝合膀胱浆肌层,包埋并固定输尿管末端,完成输尿管膀胱吻合,放置引流管结束手术。

　　2 结果

　　本组19例手术均顺利完成，无中转开放手术。手术时间为1.5～4 h ，术中出血量20～80 ml，平均约45 ml，未见明显出血和脏器损伤。术后24～48 h有肛门排气，24～72 h可下床活动，约2～7 d拔除引流管，输尿管成形术、移植术者拔管时间稍晚。患者吻合口或切口无漏尿。术后住院时间4～12 d，平均7 d。术后6～8周膀胱镜下拔除双J管。所有患者随访2～6个月，静脉肾盂造影(IVU)或B超均提示肾积水明显改善。IVU还提示造影剂通过良好，无输尿管狭窄。

　　3 讨论

　　随着腹腔镜技术在泌尿外科领域的发展和成熟，很多传统需要开放手术的输尿管疾病，现在可以通过腹腔镜实现微创治疗。我们应用腹腔镜技术成功施行了输尿管切开取石术、肾盂输尿管成形术、输尿管整形膀胱再植术等19例输尿管手术，疗效满意。

　　输尿管结石是最常见的输尿管疾病，目前有很多微创治疗方法如ESWL、mPCNL、URL等，其治疗成功率达90%以上。但有部分病例需要行输尿管切开取石术，以往都选择开放手术，而现在可以优先考虑经后腹腔镜手术，其适应证主要有:(1)ESWL或输尿管镜以及经皮肾镜等治疗失败的输尿管结石;(2)不宜行ESWL或输尿管镜者,如结石较大,质硬，局部停留时间过长有炎性息肉包裹者;(3)输尿管结石伴肾盂、输尿管病变需同时手术治疗者[1]。本组14例经后腹腔镜输尿管切开取石术均获得成功，术后恢复快。在手术适应证相同条件下，与开放手术相比，腹腔镜手术在手术时间、术后肠功能恢复时间、术后住院时间等方面均有一定优势，且创伤小，外表美观，容易被患者接受。

　　肾盂输尿管连接部梗阻(UPJO)是儿童和年轻患者肾积水的常见原因之一。绝大多数梗阻的肾保存1/3以上的肾功能，应做离断性肾盂输尿管成形术，即使肾功能不良，经手术后也可有进步[2]。以往的开放离断性肾盂输尿管成形术的手术成功率超过90%、适应证最广、远期效果最好而曾被誉为治疗UPJO的“金标准”[3]。但随着腹腔镜设备的不断完善和操作技术的日趋成熟,经后腹腔镜可以行各种肾盂输尿管成形术,其成功率和远期效果与开放手术相当,甚至超过后者,而且手术创伤明显小于开放手术，患者康复快，对劳动力的影响小[4]，已成为UPJO患者首选的手术方案。本组3例经后腹腔镜肾盂输尿管成形术均顺利，术后无漏尿，恢复好，随访复查提示造影剂通过良好，肾积水、肾功能明显改善，无输尿管狭窄。

　　先天性巨输尿管症是常见的输尿管畸形，李衷初等[5]认为其主要原因是远端输尿管壁肌层排列紊乱，功能性梗阻段肌束与胶原纤维比例失调。治疗原则是解除梗阻，尽量保留患肾功能。目前认为理想的手术方式是输尿管剪裁加输尿管膀胱再植术。1993年Ehrlich等[6]成功实施了首例腹腔镜下输尿管膀胱再植术，为输尿管出口疾病的治疗找到了新的微创治疗方法。随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜下输尿管整形膀胱再植术已能取得与开放手术同样的疗效[6]，而且有创伤小，术后恢复快等优点。本组2例经腹腹腔镜下输尿管膀胱再植术获成功，术后无漏尿，恢复快，随访提示肾积水明显改善，造影剂通过良好。

　　我们通过腹腔镜下输尿管手术的实践体会到：(1)腹腔镜路径有经腹腔途径和经腹膜后途径。经腹腔途径手术空间大，解剖标志清楚，但腹腔干扰大，可能损伤腹腔脏器，术后漏尿易引起腹腔感染。而腹膜后途径虽视野和操作空间小，立体感差，但更符合泌尿系器官的生理解剖和泌尿外科手术原则，入路直接，不干扰腹腔，术后出现漏尿易引流，是目前常用的手术入路。两者各有优缺点，需根据手术方案、手术者经验选择。2例经腹腹腔镜下输尿管膀胱再植术中，我们注意保护腹腔脏器，将吻合口关闭在腹膜外，减少了对腹腔的刺激，术后在48小时内恢复肛门排气。(2)建立空间时要尽量避免损伤腹腔脏器，术中注重解剖标志的识别。建立后腹腔时，打开腰背筋膜应尽量靠近背侧，手指推腹膜一定要轻柔。后腹腔寻找输尿管要以腰大肌和肾下极为标志，沿腰大肌表面向前内侧分离寻找。经腹腔者尽量减少腹腔刺激，以髂血管为标志容易找到蠕动或呈乳白色条索状的输尿管，切忌盲目寻找。(3)术中输尿管操作要点。输尿管切开和剪裁时,尽量一次性完成，动作要轻柔。结石宜尽量取尽，发现息肉等病变时宜作相应处理。输尿管整形手术要求将病变完全切除并保证在无张力和不扭转的条件下行肾盂输尿管吻合[7]和输尿管膀胱吻合，可用50可吸收线间断缝合。这样可以减少漏尿、狭窄等并发症的发生。(4)输尿管手术中留置双J管是必要的。因为这样可以保持输尿管通畅，减少漏尿和手术部位输尿管狭窄的危险。经腹腔镜放置双J管有很多方法，根据手术者经验选择。我们对17例均采用从切口处向下置入斑马导丝至膀胱内，经导丝将双J管推至膀胱，拔出导丝，再将其上端拉直后逐步送入肾盂。2例将双J管沿导丝置入肾盂，拔除导丝，尾段置入膀胱。(5)输尿管吻合口或切口附近留置引流管，可以及时发现吻合口或切口漏尿情况，并能及时处理。(6)严格掌握腹腔镜手术的适应证。虽然腹腔镜技术在治疗输尿管疾病中具有一定的优势，但并不能完全取代以前的开放手术以及其他治疗方法。每个病例的治疗均需要综合考虑具体的病变特点、全身情况、医院设备、医师的技术熟练程度、患者的治疗意愿以及所需费用等。严格掌握适应证，才能保证手术成功。

　　总之，经腹腔镜输尿管手术具有创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、疗效显著肯定等特点。随着腹腔镜技术的不断成熟，越来越多的输尿管手术可以在腹腔镜下完成，该技术可以作为需要开放行输尿管疾病治疗的首选方法，值得临床推广应用。

　　【参考文献】

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　　[4] 季敬伟，朱再生，余 谦，等.后腹腔镜辅助小切口离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻[J].中华泌尿外科杂志，2005，26(8)：532533.

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　　[6] Ehrlich RM,Gersgman A,Fuchs G.Laparoscopic vesicalureteroplasty in children:initial case reports[J].Urology,1994,43(2):255.

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