循证医学在泌尿外科临床实习教学中的应用

　　作者：徐泽 周浩尚 俞洪涨 作者单位：温州医学院附属慈溪医院

　　【关键词】 循证医学 泌尿外科 临床 实习 教学

　　医学实习生的临床实习是学校教育的深化及延续，是理论与实践相结合的必经途径，是实习生变知识为技能的必须过程，是医学教学的重要环节。在传统的教学模式中，学生处于被动接受的状态，学生的学习动力和积极性明显降低，由于长期的死记硬背，学生的分析、推理能力未能很好锻炼，与同伴的协作精神差，在将来的工作岗位上，不能充分合理地利用其学过的知识为病人服务。同时知识体系陈旧僵化，难以将最好研究证据与个人临床经验结合，亦难以满足病人的个人愿望。而忽视最好证据的临床医生，会变成经验至上的匠人，导致诊治决策缺乏科学性和效率，甚至决策失误。正是由于传统的医学教育模式即以授课为基础的学习(lecture based learing，LBL)存在明显的局限性，而诞生于上世纪90年代的循证医学(Evidence- based medicine，EBM)比较理想地诠释了现代临床医学教育的精髓，引入循证医学教学法(EBML)代表当今世界上最先进的临床医学教育模式和发展方向，尽快引入并应用这一全新医学模式于泌尿外科教学中已成为当务之急。本科在临床实习教学中引入EBML，并与LBL 的单向教学方法进行比较，现将结果报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 随机抽取2006年7月至2007年6月在本科临床实习的五年制临床本科学生24例，分为两组，实验组(A组)12例，其中男7例，女5例;对照组(B组)12例，其中男8例，女4例;两组一般情况无显著性差异， 具有可比性(P>0.05)。

　　1.2 方法 教师先熟悉教学大纲，在此基础上突出重点，包括典型病例的准备、教材的编写、参考文献的查阅、教师集体备课及试讲，反复探讨教学方案。根据学生现有知识，有层次地安排教学时间及精心安排讨论内容。B组采用LBL，由带教老师于床边带教、归纳总结。A组采用EMBL教学法带教，具体操作是：启发式和诱导式教学方法，采用小讲课、三级查房和病例讨论等教学形式，充分调动学的主动性和积极性，使医学生掌握主动获取新知识、新技术的方法，科学地解决临床问题。(1)分析病人的病史、体征、检查结果， 提出有关疾病的病因、诊断、治疗、预后等需要解决的问题。(2)利用图书馆资料和互联网络收集有关的最新证据。(3)评价文献的准确性和临床价值，提出解决问题的方案。(4)教师进行点评和小结，最后提出最佳治疗方案的建议。培养学生具有创造性思维能力、能够运用现代化信息资源、具备创新开拓精神、在学习与工作中能够客观积极地运用最新证据。比如，尿石症是困扰病人和泌尿外科医生数千年的问题， De Sio M等按照EBM思想， 提出如何增加排石率,如何尽快排石,如何减少并发症等。引导学生查找资料发现有研究证实坦索罗辛(tamsulosin)可增加体外震波碎石(ESWL)和输尿管镜碎石后的排石率、缩短排石时间、减少或避免使用止痛药、降低肾绞痛等并发症[1]。

　　1.3 评价指标 实习结束后出课考试成绩：基础知识60%，病历分析40%;均采用同一套试题，在同一时间地点闭卷形式考核，并发放不记名问卷调查表，自我评价泌尿外科实习效果，各调查项目按(优、良、中、差)4 级评分。

　　1.4 统计学处理 计量资料以均数±标准差(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2 检验，P<0.05 为有显著性差异。

　　2 结果

　　2.1 教学效果 A组学生比B组学生对泌尿外科实习内容表现出了更大的兴趣，能够提出问题，思考问题，翻阅课本，到图书馆或上网查阅资料，积极讨论，分工合作，学习气氛热烈。两组考试成绩比较，总分及病历分析A组明显高于B组(P<0.05)，而基础知识两组比较无显著性差异(P>0.05)。见表1。

　　2.2 问卷调查结果 A组学生对自己查阅文献能力及目前教学方法的满意程度与B组学生比较有显著性差异(P<0.05)，而对于其他调查内容，A组的良好率也明显高于B组，两组比较有显著性差异。见表2。表1 两组实习生考试成绩表2 两组实习生问卷调查良好率的比较

　　3 讨论

　　循证医学(EBM)即遵循科学依据的医学，由加拿大流行病学家David Sackett教授等创立，于1982年在McMaster大学，率先对住院医师进行的以病人问题为中心的自学课程培训，为当今EBM基本思想和方法的雏形，1997年对EBM完整地定义为：明智、慎重、准确地应用当前所能获得的最好研究证据，结合临床医师个人的专业技能和临床经验，并考虑病人的价值和愿望, 制定出每个病人的最佳治疗方案[2]。EBM建立在一系列科学的方法论基础上，通过文献检索方式或国际互联网络搜索等途径收集信息、资料, 以有高可信度的临床随机试验(Randomized clinicaltrial, RCT)、双盲试验、交叉对照试验等的结果为评价对象，采用荟萃分析、RCT 系统评价(SR)等对评价对象进行系统、定量分析。

　　EBM全新而先进的理念，突出表现为以下的特点和优势：(1)EBM的核心内容是医疗决策应尽量以客观研究结果为依据，即强调最大限度使用现有丰富的医学资源，要求医务人员应不断学习、不断更新医学知识。(2)EBM要求医疗决策应将最好研究证据与临床医师的专业技能与临床经验紧密结合，使医疗决策既不受现有医学理论和诊疗手段的约束，又不单纯依靠个人的专业技能和临床经验。(3)EBM要求尊重病人的价值与愿望，体现了当今以人为本的时代潮流和生物—心理—社会医学模式。(4)EBM追求制定每个病人的最佳治疗方案，既反映了临床医学的最高目标，又对医务人员提出更高的责任要求。

　　泌尿外科教学目前仍处于经验医学教育阶段，主要依靠教科书、医学刊物的研究报告和教师的个人经验及高年资医师的指导。其不足突出表现：(1)教材与教学大纲的编写和更新周期比较长，其内容和观点常受编写人员经验的限制，因此教学内容均滞后于现实医学科学的发展。全世界每年约有200万篇有关生物医学的文章发表在4万种医学杂志上，每天均会产生新知识、新技术、新数据。随着时间飞逝，现有的知识和临床技能将会逐渐过时。(2)教学方法单一，多为灌输式，不注重对学生思维的培养，不利于培养学生自主学习的能力。如果不注意自主获取临床医学研究的新证据, 临床技能将逐渐减退，从而影响医疗质量。(3)过分偏重知识和技术的师徒传授方式，以培养知识经验型人才为目标，不利于培养学生的创新精神和创造能力。临床工作中表现为部分医生吃老本, 凭经验决策, 有时甚至不愿意应用最佳证据。(4)医学科学是理论知识与临床实践紧密结合的特殊学科，而临床工作中常更重视医疗实践与临床经验。长期强调经验医学，一方面使一些理论上有效而实际效果不佳或有害的治疗方案继续使用;另一方面，可能阻碍真正有效的新疗法在临床上推广与应用。(5)难以将最好研究证据与个人临床经验结合，亦难以满足病人的个人愿望。

　　故作者认为引入EBM的临床实习教学法对提高教学质量起着重要作用：(1)EMBL教学法改变了传统的教学模式，将被动接受教育转变成为主动接受教育，以学生为主体, 教师为主导，从一开始便提出问题，这不仅是激发学生求知欲望的动力，而且还是理解和吸收知识的前提，学生围绕问题积极思考，查阅大量有关资料，积极参与问题的讨论，最后以问题的解决而结束，问题激发了学生的学习兴趣，调动了学生主动学习的积极性。(2)提高了理论联系实际和综合分析能力。学生在实习过程中，通过主动提问，思考与解决问题，将所学理论融入了实际病历的分析，能加深理论知识的理解，同时可不断地提高学生的综合分析能力。表1可见实验组的病历分析成绩明显高于对照组，证明EMBL教学是学生学会理论联系实际的良好的学习方法。(3)通过因势利导，拓展了学生思维能力，不僵化，不拘泥于现有知识和技能，通过独立思维，将查阅、收集的资料加工整理，整合已有的各种基础与临床医学知识，积极讨论，培养了学生自主创新意识的能力。表2也提示100%的学生认为探索创新能力得到了改善。(4)师生的互动性很强，这样既扩大了学生与教师的沟通联系，密切了师生关系，又起到了教与学之间的相互促进。另一方面也给教师提出了挑战，激励教师勤于钻研，时刻把握学科发展的最新动态新进展，积极掌握最新实践教学信息技术， 从而更好地服务于教学工作。泌尿外科教师必须具备EBM的知识和教学意识，对这项教学改革至关重要，也是在泌尿外科教学中建立EBM教学模式的关键。泌尿外科教师应当：(1)转变医学教育观念，通过自学、参加学习班或进修等方式学习和掌握EBM的相关理论、知识和方法，并在教学中贯穿EBM教学思想。(2)必须遵循客观认识、全面理解证据的原则，以开放发展的眼光看待、科学评价EBM中的证据。(3)在教学中包括备课、讲授内容与方式, 必须坚持教学内容与方式最新原则。在备课时，要求收集、引用最新证据，及时更新授课内容。(4)保证临床医学在医疗、科研、管理决策中始终运用最佳、最新证据，使EBM的教学与实践始终处于最佳位置[3]。

　　通过引入EBM教学法在泌尿外科临床实习教学中的应用认识到EMBL教学模式不影响学生对基础知识、知识要点和难点的掌握,并增加学生学习的动力、兴趣和解决实际问题的能力，有助于系统牢固的掌握医学知识，培养临床思维， 为从学生到合格医生的转化奠定基础。EMB是现代临床医学教育发展的必然趋势。一旦建立起EMB的泌尿外科教学模式，必将极大地改进我国泌尿外科医学人才的培养模式，为我国培养一大批刻苦钻研、开拓进取、勇于创新、技术精湛的泌尿外科人才， 极大地促进我国泌尿外科学发展。

　　【参考文献】

　　1 De Sio M, Autorino R, Di Lorenzo G, et al.Medical expulsivetreatment of distal - ureteral stones using tamsulosin:asingle- center experience.Endourol, 2006, 20(1) :12～16.

　　2 Evidence- based medicine. A new approach to teaching thepractice of medicine.Evidence- Based Medicine Working Group. JAMA, 1992, 268( 17) :2420～2425.

　　3 王德林.EBM用于泌尿外科教学的必要性和意义探讨.医学教育探索，2007， 6( 1) :777～779.