185例肾结石手术治疗临床分析

　　作者：朱福亮，邓超雄，鲁猛 作者单位：旺苍县中医医院泌尿外科, 四川 旺苍 628200

　　【摘要】 目的 探讨肾结石开放性手术治疗增多的原因并评估手术治疗的效果。方法 对185例肾结石患者手术前后的临床资料进行回顾性分析。结果 鹿角型结石83例,多发性结石122例;术前已体外碎石(ESWL)126例，22例无症状者首次治疗就选择了开放手术。结石残存率18.9%(35/185)，配合ESWL后残石率在3.8%以下;伴肾功能不全12例，手术后肾功能不全治疗有效率为100%，治愈率83.3%(10/12)。结论 无效碎石病例的积累是肾结石开放手术增多的重要原因，手术方式和时机取决于患者的具体情况，恰当的术式能获得满意的疗效。无症状肾结石应引起高度重视。

　　【关键词】 肾结石，外科手术，治疗

　　Clinical Analysis of the Surgical Treatment in 185 Cases with Kidney Calculi

　　Zhu Fuliang, Deng Chaoxiong, Lu Meng

　　Traditional Chinese Medicine Hospital of Wangcang County, Sichuan Province 628200

　　ABSTRACT Objective To study the reason for the increase of open surgery for kidney calculi and to evaluate the effect of surgical treatment. Methods A retrospective analysis was made to the clinical data of 185 cases with kidney calculi before and after surgical treatment.Results Staghom calculi were found in 83 cases, multiple calculi in 122 cases; 126 cases had received Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy (ESWL) before the surgical treatment; 22 cases with no symptoms took open surgery as the first treatment; the residual stone rate was 18.9% (35/185) while the residual stone rate decreased to 3.8% after ESWL was added; in the 12 cases with kidney failure, the effective rate was 100% after surgery and the curative rate was 83.3% (10/12).Conclusion The increase of ineffective ESWL cases is the important reason for open surgery of kidney calculi, the operation style and time depend on the actual condition of the patients, and proper style may lead to satisfactory curative effect; more attention should be paid to the cases with no symptoms.

　　KEYWORDS kidney calculi surgery treatment

　　随着体外冲击波碎石(ESWL)和经皮肾镜(PCN)等微创碎石技术的发展，肾结石开放性手术明显减少。1998年1月至2007年12月我院肾结石开放手术又呈增多趋势，为探讨开放手术增多的原因并分析疗效，我们对我院手术治疗肾结石的185例患者的资料进行了回顾性分析。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组185例中男性137例，女性48例，年龄23～58岁，平均41.5岁。结石直径1.8cm～5.6cm。鹿角型结石83例。单发63例，多发122例，其中双侧结石39例。合并肾功能不全(血肌酐208～427umol/L、尿素氮8.6～12.4mmol/L)12例，一侧肾无功能 11例， 8例伴有寒战高热(体温>39℃)，且WBC >9.86×109/L。曾行ESWL治疗126例，4次以上ESWL治疗85例。

　　1.2 手术方式

　　根据影像学检查提示的肾结石部位、形态、数量、肾功能、积水程度、肾盂肾盏结构形态及术中所见，行肾盂或肾窦内肾盂切开取石80例;肾盂切开取石加UPJ狭窄成行或局部炎性息肉切除34例;肾盂切开取石加肾折叠固定5例;肾窦内肾盂切开取石加肾实质切开取石47例(6例行肾窦后下部切开);肾窦内肾盂切开取石加肾下极部分切除7例;患侧肾切除12例(其中患肾重度积水5例，低张力囊状肾，尿液呈脓性3例，难控制的感染脓肾4例，对侧肾功能均正常)。双侧肾结石者两侧同时手术9例，一侧手术取石，另一侧先肾穿刺造瘘11例，另一侧先留置双J管19例。所有取石病例术后均留置双J管内引流，7例同时行肾造瘘。术后根据细菌培养的结果使用抗生素。术后2～8周拔输尿管内双J管，术后4周起残石行ESWL治疗。

　　2 结 果

　　2.1 185例肾结石患者一次性取石者115例，肾切除12例，术后结石残留35例。术前行ESWL者占68.1%(126/185)，其中多次ESWL治疗占67.5%(85/126)。多发性结石占65.9%(122/185)，鹿角形结石占44.9%(83/185)，另有需要手术干预的问题占21.1%。巨大肾积水伴无功能切除5例。

　　2.2 肾功能恢复情况

　　术前12肾功能不全12例，其中6例血肌酐>360umol/L者术前行血液透析一次，术后未继续血液透析，术后1周10例血Cr、Bun完全恢复正常;2例Bun<10.0mmol/L， Cr各为186umol/L、274umol/L，术后一月再查Cr为164umol/L、226umol/L，半年后Cr145umol/L、183umol/L，以后一年内多次复查仍维持在Cr150umol/L、180umol/L左右。有效率100%(12/12)，治愈率83.3%(10/12)。

　　2.3 结石残留情况

　　术后6月随访结石残留35例，直径在0.5cm左右，其中11例残石约1.0cm，位于实质较厚、盏口较小的肾盏内，残石手术4周后行ESWL治疗，3月内28例排尽， 4例盏内孤立性结石因盏颈口小效果不佳，3例失访，手术残石率18.9%，总残石率在3.8%以下。

　　2.4 感染肾脏的处理及预后

　　术前有肾感染并引流或术中证实肾积脓者22例，其中肾切除7例，切肾率为31.8%;8例术前有急性感染者中，5例因无法有效控制全身感染中毒症状急诊手术(4例行脓肾切除，1例取石、肾造瘘并留置双J 管引流，保留了肾脏)。

　　3 讨 论

　　3.1 手术指征

　　随着ESWL和PCN等微创碎石技术的发展应用，肾结石开放手术治疗明显减少。因腔镜下的微创碎石设备和技术要求较高，受区域经济等条件的限制，多种微创碎石技术尚未广泛开展，有文献报道现有的微创碎石技术，还不能完全替代肾结石的手术治疗[1、2]。而以ESWL为主的碎石技术更有明显的局限性，当巨大肾结石、特别是巨大的鹿角型结石、盏口狭小的盏内结石、肾盂输尿管连接部有息肉形成或先天狭窄等解剖结构异常时，碎石效果不佳。本组病例中，术前ESWL 占68.1%，其中多次ESWL占67.5%。已出现明显的患侧肾功能损害的结石、已填满肾盂肾盏的多发性结石及鹿角型的结石，在ESWL治疗效果不佳时应及时改行手术或其它有效的微创碎石治疗。本组病例中直径2cm以上的、鹿角型的结石居多，部分病例已出现单侧、甚至双侧肾功能损害，部分患者肾结石充满了肾盂肾盏，无一例因手术取石丢失肾脏或加重肾功能的损害。局部炎性息肉形成者，因局部肉芽组织的包裹，ESWL治疗，即使结石已碎，排石效果也不佳，且易于复发，而手术可以同时处理结石和炎性息肉。

　　多发性结石病例增多和局部炎性息肉形成及发展，是否与反复的体外碎石，残石增加，碎石后出血、肉芽增生有关，值得探讨。碎石后应注意随访，及时调整治疗方案[3、4]。对于有明确的梗阻者，应先解除梗阻。ESWl可作为术后残石的补充治疗。

　　3.2 手术方式

　　肾结石合并感染时应先控制感染，感染难以控制时应及时引流，引流困难或效果不佳时应及时切除病灶。有人认为术中若发现为脓肾，只要对侧肾功能良好，即应切除脓肾[5、6]，我们认为不能一概而论，本组病例中脓肾的切除率为31.8%，不足1/3，甚至全身感染中毒症状很重的8例中，肾切除率也只有50%(4/8)，内引流成功1例，外引流成功2例，另1例取尽结石、肾造瘘并输尿管内置双J管引流，随访2年余无异常发现。手术应以尽量保存肾脏或有功能部分的肾实质，尽可能解除不利于尿液引流的梗阻和集合系统的过度空虚为原则，术式应依具体情况而定，只要应用恰当，都能收到满意效果。切肾指征应严格控制。

　　肾功能不全者术前充分血液透析，有利于提高患者手术的耐受力，减轻术后肾和其他脏器的负担。术中处理应避免造成大的损伤，尽可能解除梗阻，取尽结石。两侧肾结石不一定要同时手术处理，若一侧内置双J管引流或穿刺造瘘引流成功，手术则主要解决另一侧的结石，恢复一段时间后再处理引流侧;若两侧都无法有效引流，且都有保留的价值和必要，则最好两侧同时手术。本组病例中两侧同时手术9例，两侧分次手术30例，效果良好。若有一侧肾无功能，没有保留价值，则应先解决对侧结石梗阻，保住对侧肾脏，待病情改善后处理这一侧。

　　3.3 无症状肾结石应引起高度重视，现已很普及的B超、CT及X线放射检查等医疗条件，应该能够做到早期发现，并使患者得到低成本少痛苦的有效治疗，广泛的体检制度应该大力推广，人民群众的健康意识有待进一步提高。

　　【参考文献】

　　[1]Matlaga BR, Assimos DG. Changing indications of open stone surgery[J]. Urology, 2002 ,59:490～494.

　　[2]Gonzalez Enguita C, Calahorra Fernandez FJ, Cabrera Perez J,et al. Surgery of renoureteral lithiasis. Current indications[J]. Actas Urol Esp, 2001 ,25:610～617.

　　[3]Khaitan A, Gupta NP, Hemal AK,et al. Post-ESWL, clinically insignificant residual stones: reality or myth[J].Urology , 2002 ,59:20～24.

　　[4]Rousaud Baron A, Millan F, Izquierdo de la Torre F,et al. Analysis and clinical course of residual lithiasis after shock wave renal treatment[J]. Arch Esp Urol, 2001 ,54:1009～1016.

　　[5]张永良, 林瑞祥, 张燕生等.上尿路结石治疗方法比较(附3218例报告)[J].中华泌尿外科杂志，2002，23:(2)151～153.

　　[6]黄明,邹晓峰,肖运政等.肾折叠和肾固定术在巨大肾积水治疗中的应用[J].中华泌尿外科杂志，2002,23:(1)12～13.