神经完整性监护仪在耳显微外科手术中的应用

　　 作者：焦粤农 周峰 林意 谢佳

　　【关键词】 面神经 面神经监护仪 电刺激 显微外科手术

　　【摘要】 目的 探讨耳显微外科手术中神经监护仪使用的意义。方法 全麻下对31例中耳、乳突手术及1例巨大听神经瘤扩大迷路切除术术中进行面神经监护，记录术中不同部位同步、非同步反应波的最大波幅，并进行比较，及记录诱发同步反应的最小电刺激反应电流阈值。结果 不同记录部位的非同步反应波差异无显著性，有面神经鞘膜裸露时电刺激反应电流阈值显著低于无面神经鞘膜裸露，电刺激反应电流阈值高于2.5mA时提示术后面神经功能较差。结论 神经监护仪术中能有效地帮助面神经定位，预防损伤面神经，并可预测术后面神经功能的指标。

　　Application of facial nerve monitor in otology microsurgery

　　Jiao Yuenong，Zhou Feng，Lin Yi，et al.

　　Twelfth Municipal People’s Hospital of Guangzhou，Guang dong510620.

　　【Abstract】 Objective Study the application on facial nerve monitor in otology microsurgery.Methods Apˉply facial nerve monitoring under general anesthesia for31eardrum，mastoid process surgeries and1huge acoustic neuˉroma resection，in order to record and compare the ultimate amplitudes of in-phase and non-in

　　-phase in different positions during the surgeries.The minimum electronic stimulate threshold values are also recorded.Results No subˉstantial differences exist in non-in-phase reaction wave in different positions.The reactive electronic threshold value will be significantly lower in the case of facial nerve sheath nudity compared with non-nudity.A threshold value over2.5mA implies bad function of facial nerve after operation.Conclusion Nerve monitor is helpful in orientating facial nerves during operation，preventing possible damnification of facial nerves and may be an expectation index of nerve function after surgery.

　　Key words facial nerves facial nerve monitor electronic stimulation microsurgery

　　对于面神经医源性损伤，预防应该放在第一位。神经完整性监护仪能反馈面神经部位、范围及术中面神经的功能状态，使之成为在术中预防面神经医源性损伤的重要手段。我科从2002年5月～2003年4月间应用神经完整性监护仪在中耳乳突手术中对面神经进行监护，帮助面神经定位，预防损伤面神经，取得良好效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 自2002年5月～2003年4月间我科术中行面神经监护的患者32例，中耳、乳突手术31例，桥小脑角手术1例。其中再次手术9例，男17例，女15例，年龄8～49岁，平均30.6±15岁。手术包括:胆脂瘤手术12例，听力重建手术9例，电子耳蜗植入术7例，内淋巴囊手术3例，巨大听神经瘤扩大迷路切除术1例。

　　1.2 监护方法 患者插管全麻。采用NIM-Response型(美国)神经完整性监护仪，记录电极分别插入术侧眼轮匝肌和口轮匝肌中，参考电极插入对侧口轮匝肌中，地极和刺激器正极分别插在胸骨上窝和锁骨处。刺激电流为50～250μS的单向方波，上升时间为0.1mS，电刺激的电流范围0～1mA，术中常用为0.1～0.75mA。应用单极的刺激器进行面神经定位，如直接接触面神经表面，将发出和刺激同步的作者单位:510620广东省广州市第十二人民医院 嘟嘟声，记录反应电流阈值及同步反应波振幅。如为牵拉、挤压或受热，高速转动的电钻头靠近裸露的面神经骨管时，诱发非同步反应波，则反复发出非同步的“喀哒”声，同时可通过监护仪屏幕检查传出波形的振幅和形状是否为电刺激反应所致，监护仪自动捕捉反应事件，通过打印机记录反应波的最大振幅。

　　1.3 统计学方法 选用统计软件包SPSS10.0进行t检验分析。

　　2 结果

　　2.1 31例中耳、乳突手术手术中记录到非同步反应波17例，记录部位于水平段10例，垂直段6例，迷路段1例，记录的非同步反应波最大波幅分别为175.2±64.50μV、180±84.02μV、192μV(只有1例不进行统计学处理)，对水平段、垂直段记录非同步反应波最大振幅进行t检验，差异无显著性(t=21.44，P>0.05)。

　　2.2 同时用刺激器电刺激能诱发同步反应波12例，见表1。其中8例反应电流阈值均<0.15mA，术中证实面神经鞘膜裸露。另外4例反应电流阈值在2～0.5mA间未发现面神经鞘膜裸露。电刺激反应电流阈值进行统计学比较，两者比较差异有显著性(P<0.001)，同步反应波振幅差异则无显著性(P>0.05)，不同病例间同步反应波振幅差异较大。

　　表1 面神经鞘膜暴露与否与面神经监护结果 (X±s)略

　　2.3 1例巨大听神经瘤扩大迷路切除术中应用神经完整性监护仪的体会:(1)先在内耳道底处找到面神经，并确定面神经对0.2mA刺激电流的反应波幅，然后用刺激探头顺内耳道向内侧方向分离肿瘤，这样可始终确保面神经在内耳道内的完整性;(2)在充分囊内切除后，应尽早抬起肿瘤下极，在脑干表面寻找面神经，此时应间断使用监护仪刺激头，以防分离中面神经断裂;(3)在分离肿瘤囊壁与面神经的过程中，可直接使用刺激探头，但在粘连甚紧处应使用锐性分离，避免钝性牵拉。本病例术前面神经功能Ⅲ级，术中面神经中断，术后面神经功能Ⅴ级。术中面神经反应电流阈值及刺激反应波幅见表2。

　　表2 1例巨大听神经瘤扩大迷路切除术术中面神经监护结果 略

　　3 讨论

　　在中耳、乳突手术中由于面神经毗邻耳蜗、卵圆窗、镫骨、砧骨、前庭，面神经在术中极易损伤。面神经在颞骨内的先天性发育异常也经常遇到。面神经裸露是一个主要的生理性危险因素，没有骨管覆盖面神经在手术操作中极易受损。许多原因可以导致面神经裸露。组织病理研究已经表明没有任何疾病存在的面神经仍有局灶性的裸露 [1] 。在乳突再根治术中往往第一次手术就造成了解剖标志紊乱及医源性的暴露面神经。胆脂瘤型中耳炎中水平段或垂直段骨管通常缺损。不太常见的情况还有上鼓室前隐窝的胆脂瘤压迫膝状神经节、迷路段，导致面神经的功能性损害。神经完整性监护仪是将同侧眼轮匝肌和口轮匝肌肌

　　电图活动放大后记录下来，转换成波形和声音信号，并通过监视器和扬声器显示出来，进行实时监控，同时电凝过程自动消声。2001年Roger S Noss等 [2] 报道了262例中耳、乳突手术的面神经监测，在101例手术中首先记录到非同步发应波。在电刺激的143例中88例刺激阈值小于1V，认为刺激阈值小于1V表明神经为“生理性裸露”。本组病例结果相似，能记录到非同步反应波17例中8例经证实面神经鞘膜暴露，不 同部位非同步反应波振幅差异无显著性(P>0.05)。12例记录到同步反应波，8例术中证实面神经鞘膜暴露，刺激阈值<0.15mA，未发现面神经鞘膜暴露的4例患者刺激阈值>0.2mA。可见当手术医师的手和眼用于手术时，可通过听觉监测面神经功能。在术中面神经骨管任何一段有缺损时，即使是很微小的鞘膜暴露，高速转动的电钻接近面神经鞘膜，形成单个机械的刺激时，也能获得面神经肌电活动反馈(非同步反应波)，对可疑部位用电刺激器进行电反应刺激，电反应刺激阈值<0.2mA时需警惕面神经鞘膜暴露的可能。神经完整性监护仪有助于术中确定面神经解剖走向，快速限制解剖范围，使医师能及时调整手术步骤。本组中耳、乳突手术病例术后均未发现面神经功能下降。据文献报道 [3] 神经完整性监护仪可评估面神经完整性，面神经一旦受损，神经的兴奋性就发生改变，产生的肌电活动峰值很小或没有。轻度神经损伤，刺激近心端面神经有肌电活动说明神经功能还连续，刺激阈提高或刺激近心端不同于远心端，表示术后功能将减弱;中、重度面神经损伤，如神经连续性中断，则神经传导会停止，刺激近心端不出现肌电活动。Selesnick SH等在1996年研究 [4] 认为术中探针刺激面神经的刺激阈值<0.2mA表明术后有较好的预后，>0.2mA时患者预后较差。本组1例巨大听神经瘤扩大迷路切除术术

　　中面神经中断，内耳门端刺激阈值为0.25mA，出脑干处刺激强度为0.75mA无同步反应波引出。术后随访半年面神经功能为Ⅴ级。电反应刺激阈值可作为判断面神经鞘膜是否裸露及预测术后面神经功能的指标。

　　全麻术中因肌松药的使用，是否对术中面神经监护有影响?1994年Elizabeth A等 [5]通过动物实验认为即使75%的肌肉受体受到阻滞，面肌电图可测出，本组病例全部为全麻手术，结果表明均能记录肌电图活动。电刺激诱发的同步反应波振幅病例间变异较大，考虑术中使用肌松药，导致面神经肌肉接头电生理信息传递阻滞，而影响面神经肌电反应强度。故认为同步反应波振幅并非理想术中面神经检测指标。

　　参考文献

　　1 韩德民.人工耳蜗，北京:人民卫生出版社，2003，257.

　　2 Noss RS，Lalwwani AK，Yingling CD.Facial nerve monitoring in middle ear mastoid surgery.Laryngosc