输尿管镜下气压弹道碎石治疗泌尿系结石
发表时间：2011-04-02 浏览次数：431次
作者：郭伟钊 作者单位：吴川市人民医院,广东 吴川 524500
【摘要】目的：探讨输尿管硬镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石的效果。方法：应用输尿管硬镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石276例。男195例，女81例。年龄18岁～65岁，平均42岁。输尿管上段结石36例、中段82例、下段117例、膀胱结石26例、后尿道结石15例。结果：本组276例泌尿结石病例中，268例(97.1%)成功，1次排清率246例(97.1%)，2周后结石排清率为100%，8例(2.8%)失败。其中5例上段结石被冲回肾盂未完成碎石术。3例因为输尿管腔内肉芽包裹结石未能击碎。26例膀胱结石和15例后尿道结石均一次性粉碎。结论：输尿管硬镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石，疗效确切，创伤小、安全、彻底、并发症少、恢复快。可作为治疗输尿管结石、膀胱结石、后尿道结石的首选方法。
【关键词】 泌尿系结石 气压弹道碎石术 输尿管硬镜术
2002年6月至2007年8月，我院应用输尿管硬镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石276例，临床效果理想，并对操作方法和应用进行探讨，现报告如下。
1 资料与方法
本组276例。男195例，女81例。年龄18岁～65岁，平均42岁。输尿管上段结石36例，中段82例，下段117例，膀胱结石26例，后尿道结石15例。结石大小：0.6 cm×0.7 cm～2.0 cm×2.5 cm。本组使用德国WOLF，F8/9.8硬性输尿管镜，瑞士EMS气压弹道碎石机及液压灌注泵。WOLF鳄鱼嘴式输尿臂镜用异物钳。F4.7-F7进口或国产双J管，国产输尿管导管、导丝。直视下经尿道插入输尿管镜，插入导丝或F4输尿管导管引导，进入输尿管，注水扩张输尿管，沿导丝插入输尿管镜找到结石，拔除导丝，插入直径0.8 mm或1.0 mm气压弹道碎石杆，前端压住结石，启动碎石机，单个脉冲或连续脉冲方式将结石击碎，用取石钳取出或冲出输尿管入膀胱，待自行排出。
2 结果
276例泌尿系结石中，268例(97.1%)碎石成功。1次排清率246例(91.7%)，2周后结石排清率为100%，8例(2.8%)失败，其中5例输尿管上段结石被冲回肾盂，未完成碎石术。置入双J管，改为ESWL治疗。3例因为输尿管腔内肉芽包裹结石未能击碎，改为开放手术。26例膀胱结石和15例后尿道结石均一次性粉碎。所有病例术后均有不同程度血尿，1 d～3 d转轻。4例输尿管结石碎石术后出现肾绞疼，手术后无高热，无输尿管穿孔等并发症。
3 讨论
气压弹碎石技术是20世纪90年代初开展的新型高效腔内碎石技术，其原理是将压缩的气体产生的能量驱动碎石手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击手柄中的碎石杆，碎石杆再撞击结石而将结石击碎。其能量转换无电能，产生热量极少，且冲击前后振幅不超过2.0 mm，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，只有轻度水肿，出血等，并无长期影响。
3.1 麻醉方法 对输尿管中、下段结石，膀胱结石，后尿道结石，结石较小的选用局麻，输尿管上段结石，膀胱结石较大的，年龄大的，体质差的，可选用持续硬脊膜外腔麻醉。
3.2 置入输尿管硬镜方法 在液压灌注泵的水压扩张下，沿导丝或输尿管导管插入输尿管硬镜。进镜时贴近输尿管开口，镜体沿导丝顺时针或逆时针旋转90°～180°进入盆段，后缓慢向管腔内注水，使其充盈扩张、轻柔进镜，寻找结石。如果输尿管扭曲或狭窄时，有时不能看到管腔，要用输尿管导管或导丝引导。如果输尿管较游离屈曲成角，不能看到管腔，等该处输尿管蠕动时或呼气末或抬高臀部时可找到管腔。
3.3 碎石的技巧 进镜见到结石后，应降低水压防止结石被冲回肾盂，将碎石杆从侧方用力压住结石，防止结石被弹回肾盂，启动碎石机，单发或连发击碎结石，将结石碎成<2 mm，大的可用钳夹出，小的可以冲出。
3.4 碎石术失败的原因 本组5例碎石失败的原因是：由于结石位置较高，水压过高，碎石杆未能压住结石就被水冲回肾盂。另3例因为结石被管腔内肉芽包裹，未能找到结石。
3.5 气压弹道碎石术适应证 输尿管结石ESWL治疗失败后;ESWL定位困难者;开放手术的肾鹿角形或铸形结石未能从肾盂切口取出者;膀胱结石及后尿道结石者。
3.6 双J管的留置 输尿管结石气压弹道碎石术后，是否留置双J管，没有统一的意见，一般情况下，输尿管无穿破的，或结石粉碎度较小的，可不放置双J管，如果碎石较多，容易形成石街造成阻塞的，有肉芽肿的输尿管，或有中、重度肾积液的，应放置双J管引流。
3.7 气压弹道碎石在下尿路结石的应用 本组膀胱结石26例和后尿道结石15例行气压弹道碎石术，取得良好的效果。总结如下：在进行膀胱碎石时，膀胱不要过度充盈，以防止结石飘浮，难以固定击碎。碎石时粉碎度要细，以便排出，防止碎石时尿道结石嵌顿。在治疗尿道结石时，要注意减少尿道粘黏膜的损伤，不能强行推回膀胱碎石，要原位碎石。
3.8 气压弹道碎石术与ESWL联合应用 ESWL的应用已较广泛，输尿管结石已普遍使用ESWL，并取得较好的疗效。但还有大部分输尿管结石使用ESWL失败的，可以应用输尿管镜下弹道碎石术。本组有5例上段结石被冲回肾盂，放置双J管后，改用ESWL治疗，效果理想。有较多学者认为输尿管镜气压弹道碎石术和ESWL联合使用，可使用结石的治疗达到理想效果。
3.9 术后出血原因 本组病例术后血尿的发生率100%，可能与以下因素的有关：在进镜时对输尿管开口处的损伤，和硬性输尿管镜反复进出取石时对输尿管口黏膜损伤所引起的出血。输尿管内嵌顿的结石引起黏膜水肿，在碎石及取石过程中损伤水肿的黏膜很容易出血。长期嵌顿的输尿管结石引起肾积液，肾盂长期高压状态，碎石后肾盂内压力骤降，造成肾小球滤过膜损伤而引起的出血。膀胱碎石时，碎石杆和结石对膀胱黏膜的损伤致使膀胱黏膜出血。后尿道碎石时碎石杆和结石对尿道黏膜的损伤也会引起出血等。
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