TUVP联合TURP治疗良性前列腺增生的临床观察

　　作者：石召强，杨文东 作者单位：257447 山东省利津县第二人民医院

　　【关键词】 经尿道前列腺汽化切割术,经尿道前列腺电切术联合;良性前列腺增生;临床观察

　　良性前列腺增生症的经尿道手术和开放手术不同，有操作简单、安全、损伤小等优点。近年来，国内外广泛采用的经尿道前列腺电切术(TURP)与经尿道前列腺汽化切割术(TUVP)是治疗前列腺增生症(BPH)安全而有效的方法。TURP切割精细、组织损伤小，但容易出血，视野欠清晰，手术时间相对较长，易出现电切综合征(TURS)。而TUVP的优点是出血少，视野清晰，不容易出现TURS。不足之处是汽化切割面不够光滑整齐，精确的切割不够准确，切割面凝固层厚，术后尿道刺激症状较重而且持续时间较长。TUVP联合TURP治疗BPH正是取二者手术的优点而弃去二者手术的缺点。提高了手术效率，增加了手术的安全性。为了探讨TUVP联合TURP治疗BPH并发症的防治与护理对策，回顾性分析了我院TUVP联合TURP术72例并发症患者的临床资料，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　2006年1月至2008年4月，我院对83例BPH患者施行了前列腺切除术，其中51例行TUVP联合TURP治疗(TUVP联合TURP组)，32例行腹部开放式手术(腹部开放式手术组)。2组在年龄、临床表现及诊断等方面无显著差异，均为老年男性，年龄61～88岁，平均年龄69.7岁。主要表现为进行性排尿困难、尿频、夜尿增多，急、慢性尿潴留等。通过临床表现、肛门指检及B型超声检查确诊。患者均有明确的前列腺手术切除指征。术后病理报告均为良性前列腺增生。

　　1.2 手术方法

　　TUVP联合TURP：采用日本OLYMPUS汽化电切镜，以5%葡萄糖溶液作为灌注液。连续硬膜外麻醉成功后，取截石位，进镜后，首先行膀胱镜检，观察膀胱形态、有无膀胱结石、双输尿管口位置与增大的前列腺之间的关系，观察精阜的位置、增生的前列腺形态特点、长度及后唇向膀胱内突出的情况等。首先用汽化电极(铲状电极)进行汽化切割，功率为220～250 W，电凝功率为80 W，一般从6点位开始，用铲状电极贴紧腺体向精阜方向切割，主要是切割前列腺大部分，既前列腺中叶、两侧叶及12点位。然后改用电切环进行电切，功率为150 W，电凝功率为70 W，切除前列腺中叶剩下的腺体，前列腺尖部及精阜周围腺体，将电切镜退至精阜远端观察，可见尿道呈圆形或椭圆形张开，无残余腺体突入尿道。用膀胱冲洗器仔细冲洗干净膀胱内的碎组织块，再次检查创面，电切环精确止血，检查无出血，冲洗液清亮后，置20～24 F三腔气囊导管，注水30～35 ml，如冲洗液色红，可适当牵引导管。

　　腹部开放式手术：行传统的耻骨上经膀胱前列腺摘除术。下腹正中切口，切开膀胱前壁，环形切开膀胱颈前列腺组织，找到外科包膜剥离前列腺组织，尖端剪断，用阿力士夹起膀胱粘膜与前列腺包膜，窝内填盐水小纱块，无活动出血，用20 可吸收缝线“8”字缝合，腺窝顶部根据情况缩窄颈口，取出纱块，检查出血或者双侧输尿管开口情况，置三腔尿管，蕈型管膀胱造瘘，缝合膀胱，再置血浆引流管，缝合各层，持续膀胱冲洗。

　　1.3 观察指标

　　手术时间、术中出血量、术后应用镇痛剂、术后并发症、离床活动时间以及平均住院时间。

　　1.4 统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组手术中情况及术后指标的比较

　　TUVP联合TURP组与腹部开放式手术组比较，平均手术时间显著缩短，术中出血量显著减少，术后应用镇痛剂例数显著减少，术后离床活动时间显著缩短，术后并发症显著减少，平均住院天数显著缩短，差异均有统计学意义(P>0.05)。见表1。表1 2组手术中情况及术后指标的比较(略)

　　2.2 TUVP联合TURP组术后并发症

　　TUVP联合TURP组51例中3例术后发生并发症，发生率为5.9%(3/51)。其中术后暂时性尿失禁2例、尿道狭窄并尿路感染1例。术后留置导尿管3～11 d，平均6 d。术后无1例输血、无1例发生TURS。

　　3 讨论

　　TURP是BPH手术治疗的金标准，TUVP是在TURP的基础上开展起来的治疗BPH的新方法[1]，被誉为金标准的延续[2]。TURP的缺点是操作技术要求高，不易控制出血，手术一般适应证为前列腺在40 g左右，手术能在1 h内完成者[3]，视野清晰度较差，易发生TURS。TUVP的缺点是汽化切割对组织凝固层较深，脱落时间长，拔管后患者均有明显的尿道刺激症状及排尿不尽感，部分患者有暂时性尿失禁和迟发性出血[4]，而且汽化深度不易掌握，易导致前列腺包膜穿孔，尿道损伤及损伤尿道括约肌形成真性尿失禁。将TUVP和TURP联合使用，充分利用二者的优点，取长补短。利用汽化切割、组织凝固、出血少、视野清晰、手术时间短的优点，将前列腺大部分快速切除，然后用电切环修整汽化切割后的不平整的凝固层，有利于创面愈合，并减少了因坏死组织脱落而产生的血尿及尿道刺激症状。由于电切容易把握切除程度，能精确切除，对前列腺尖部腺体的修整可以即切除干净又易避免损伤尿道括约肌，充分利用TUVP与TURP的优点，达到取长补短的目的，使其在治疗BPH的效果更好而且更安全。本组资料显示，TUVP联合TURP组与腹部开放式手术组比较，平均手术时间显著缩短，术中出血量显著减少，术后应用镇痛剂例数显著减少，术后离床活动时间显著缩短，术后并发症显著减少，平均住院天数显著缩短。TUVP联合TURP显著优于腹部开放式手术。

　　TUVP联合TURP治疗BPH发生的并发症有出血、TURS、暂时性尿失禁、膀胱颈部挛缩、尿道狭窄及尿路感染。术中出血和术后继发出血是TUVP和TURP术最常见的并发症，非那雄胺可抑制前列腺组织的血管生成，减少围手术期出血[5]。术后出血多发生在4周内。Berger等[6]报道TURP术中的输血率为2.6%。TURS是TUVP和TURP术最严重的并发症。临床上主要表现为循环系统和神经系统功能异常，严重者可能引起死亡。TURS发生率约2%左右[7]，且绝大多数出现在手术时间超过90 min，切除组织大于45 g。发生原因可能是由于电切时灌洗液经创面上的静脉、前列腺包膜或膀胱穿孔处吸收而产生的稀释性低钠血症，亦可能由于电切过程中前列腺内的某些物质及体内其他物质(如肉毒素等)被释放和吸收引起。尿失禁是TUVP和TURP术后重要的并发症，尿失禁发生率为6.3%[8]，大部分患者于术后12周内恢复，仅有少数患者成为永久性尿失禁。膀胱颈挛缩是TUVP和TURP术后比较麻烦的并发症，表现为排尿困难，尿道变细、无力，甚至尿潴留。术后发生率为2.4%[9]。其发生可能与前列腺慢性炎症、术中炎性腺体组织残留，膀胱颈部切除范围过深、过广、尿道黏膜愈合欠佳以及留置导尿时间过长、牵引过度、局部感染有关。尿道狭窄、尿路感染等并发症，均按泌尿科常规处理。本组资料显示，TUVP联合TURP组51例中3例术后发生并发症，发生率为5.9%(3/51)。其中术后暂时性尿失禁2例、尿道狭窄并尿路感染1例。术后留置导尿管3～11 d，平均6 d。术后无1例输血，也无1例发生TURS。

　　在TUVP联合TURP治疗BPH手术中，应注意了解前列腺的形态变化(与膀胱及输尿管口的关系)，在大的前列腺手术中更是要注意止血(大腺体创面大，出血点应及时止血，以防失血量大及影响操作)，小的出血点，一般不需单独止血，重叠汽化切割，修平创面常可止血。进行TURP时电极移动不宜过快，以免导致凝血效果不佳，前列腺尖部组织最好不用汽化切割修整(因汽化效应较深，镜下不易估计)，易造成尿道括约肌灼伤或损伤。而电切修整精度好，不易损伤尿道括约肌。对切除困难时，也可用手指伸入直肠顶起前列腺，尽可能地避免对括约肌的烧灼、损伤。总之，TUVP和TURP属于微创技术范畴，TUVP联合TURP治疗BPH，具有手术时间短、出血少、腹部无切口、创伤小、恢复快、并发症少以及平均住院时间短等优点，随着微创技术的发展和成熟，TUVP联合TURP是治疗BPH安全有效的外科治疗方法，特别适用于基层二级单位，有效整合医院和社会资源[10]。

　　【参考文献】

　　1 周兴,刘春晓,郑少波.经尿道前列腺汽化切割治疗前列腺增生症(附560例报告).中国内镜杂志，2000，6：1112.

　　2 Kaplun SA,Te AE.A comparative study of transurethral resection of the prostate using electrovaporizing lop and transurethral laservaporizatin of the prostate.J Urol,1995,154:17851788.

　　3 吴阶平主编.泌尿外科.第1版.济南:山东科学技术出版社,1993.947948.

　　4 贾纪然.经尿道汽化切割加电切治疗前列腺增生症(附526例报告).中国内镜杂志,2002，8:9091.

　　5 刘孝东，杨宇如，卢一平，等.非那雄胺减少TURP术中出血的机理研究.中华泌尿外科杂志，2003，24：694696.

　　6 Berger AP,Wirtenberger W,Bektic J,et al.Safer transurethral resection of the prostate: coagulating intermittent cutting reduces hemostatic complications.J Urol,2004,171:289291.

　　7 Mebust WK,Holtgrewe HL,Cockett ATK,et al.Transurethral prostatectomy:immediate and postoperative complications.A cooperative study of 13 participating institutions evaluating 3885 patients.J Urol,1989,141:243247.

　　8 魏东，王建业，万奔，等.良性前列腺增生术后再入院的原因及治疗探讨.中华泌尿外科杂志，2004，25：187190.

　　9 Yang Q,Peters TJ,Donovan JL,et al.Transurethral incision compared with transurethral resection of the prostate for bladder outlet obstruction:a systematic review and meta-analysis of randmized controlled trials.J Urol,2001,165:15261532.

　　10 王永光.论中心化阶段性重叠式医疗与管理模式的实践方式.微创医学，2008，3：8184.