尿NMP22检测联合膀胱镜在膀胱癌诊断治疗中的应用

　　作者：刘民 刘胜 赵万里 李建伟 王宪 作者单位：061000 河北省沧州市中心医院泌尿外科

　　【摘要】 目的 评价尿NMP22检测联合膀胱镜在膀胱癌诊断治疗中的作用,寻找诊断治疗膀胱癌的理想方法。方法 对86例血尿患者进行NMP22检测并行尿脱落细胞学检查作为对照。NMP22阳性者膀胱镜下行活组织检查和电切术。结果 尿NMP22检测阳性者72例，行膀胱镜下行活组织检查及电切术,术后有71例病理证实为尿路上皮癌,1 例为良性病变。14例NMP22阴性患者最终病理证实为13例为良性病变。尿NMP22检测的敏感性为98.6%，Youden 指数为91.5%，特异性为92.9%。尿脱落细胞学的敏感性为37.5%，Youden 指数为37.5%，特异性为100%。尿NMP22 的敏感性和Youden 指数均高于尿脱落细胞学，差异有统计学意义(P<0.05)。术后随访复发时尿NMP22蛋白的敏感性为84.2%，尿脱落细胞学检测的敏感性为26.3%，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 与尿液脱落细胞学检查比较尿NMP22检测是诊断膀胱移行细胞癌的一种高敏感性和高特异性的指标，用于膀胱镜检查及治疗前的筛查，可以提高膀胱镜检查及治疗的目的性。

　　【关键词】 膀胱癌; NMP22;膀胱镜

　　膀胱癌是泌尿系最常见的恶性肿瘤,占全部恶性肿瘤的1%～2%，其中90%以上为尿路上皮癌近年来其发病率有增加的趋势[1]。尿NMP22 是近期新研究的一种可经尿液检测的膀胱肿瘤标记物[2],在美国已被食品和药品管理局(FDA) 批准在临床应用。我们将其用于膀胱镜检查治疗前的筛查，并在筛查后进行了相关的检查和治疗及复查，本文将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选择2006年1月至2009年12月沧州市中心医院收治的血尿患者86例，男59 例,女27 例;年龄32～76岁,平均年龄53岁。其中24 例曾有膀胱肿瘤手术史(术后3～36 个月),62 例为初诊病例，为间歇性全程无痛肉眼血尿的患者,病程1～5 周。经B型超声(B超)或IVU 等检查除外上尿路病变。所有入选者晨起时取首次新鲜尿液标本约100 ml,分为2等份，1份行尿液NMP22蛋白检测,1份行尿液脱落细胞学检查。

　　1.2 NMP22蛋白检测

　　所有入选者晨起时取首次新鲜尿液标本约50 ml进行NMP22蛋白的检测,NMP22蛋白的检测按Matritech公司提供的试剂盒说明书进行操作。通过酶联免疫分析法测定尿液样本中NMP22的含量,在依照标准品进行测试制成标准曲线,再在标准曲线上读出患者尿样的NMP22 浓度。NMP22>10 U/ml 即为阳性。

　　1.3 尿脱落细胞学检查

　　尿液脱落细胞学检查　取1份新鲜尿液,采用常规HE染色方法进行尿液脱落细胞学检查,以巴氏分级法级Ⅰ～Ⅱ级为阴性,Ⅲ～Ⅴ级为阳性。,按发现肿瘤细胞为尿脱落细胞学检查阳性。

　　1.4 膀胱镜活检

　　对于NMP22蛋白检测阳性者行膀胱镜活检，让患者排空膀胱，取截石位。外阴部用肥皂水，无菌氯化钠溶液和新洁尔灭溶液消毒。铺消毒洞巾，露出尿道口。男性用1%地卡因5～10 ml注入尿道，保留10 min;女性用棉签蘸1%地卡因留置尿道内10 min，即达到麻醉目的。　取出消毒好的窥镜和各种器械， 缓慢插入尿道，推至尿道膜部 ，通过尿道括约肌后进入膀胱。在监视设备下对可疑病变部位进行切取活检，并行病理HE染色。

　　1.5 膀胱镜电切术

　　采用气管内全身麻醉或腰麻联合硬膜外麻醉。使用杭州好克F24电切镜，索尼监视设备，电切功率100 W，电凝功率60～80 W。灌注液为蒸馏水,经尿道置入电切镜,使膀胱充盈100～150 ml，先观察膀胱腔内全貌,了解肿瘤的数目、位置、大小、形态、浸润深度,肿瘤是否有蒂以及肿瘤与输尿管口的关系,膀胱腔内有无结石和憩室。对于较小的、表浅有细蒂的肿瘤及基底部容易显露的肿瘤先从基底部开始，整块将肿瘤完整切除，切除深度达肌层，切除范围达肿瘤基底外2.0 cm 电灼最后分块切除已游离的肿瘤，钩出或冲出体外。对于较大肿瘤,应从肿瘤一侧开始蚕食样逐刀逐层切除;对多发性肿瘤按照先易后难,先小后大的原则切除。

　　1.6 膀胱灌注治疗及术后复查

　　术中膀胱灌注1次，手术 1周后再次膀胱灌注。灌注前4 h禁水，并排空膀胱内尿液。在严格无菌条件下插入导尿管，排尽剩余尿液，将丝裂霉素20～40 mg 或表柔比星50 mg溶解在30 ml氯化钠溶液中或40 ml 5%葡萄糖中，自导尿管注入膀胱。每30分钟更换体位，保留2 h。采用每周灌注1次，6周为1个疗程后每月1次，持续2年。术后每3 个月随访1 次,检查项目包括尿常规、尿脱落细胞、尿NMP22等。尿NMP22 浓度检测方法同前。复发病例需再次手术并开始新的膀胱灌注治疗。复发病例均经膀胱镜以及B超、CT扫描和手术证实。

　　1.7 统计学分析

　　应用SPSS 10.0统计软件，计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2.结果

　　2.1 NMP22蛋白检测结果

　　86例血尿患者中，NMP22检测阳性者72例，膀胱镜下行活组织检查及电切术,术后有71例病理证实为尿路上皮癌,1例为良性病变。14例NMP22阴性患者中最终病理证实为13例为良性病变。尿NMP22检测的敏感性为98.6%(71/72)，Youden指数为91.5%，特异性为92.9%(13/14)，见图1。

　　2.2 尿脱落细胞学检查结果

　　86例血尿患者中，尿脱落细胞学检测发现27例,最终病理证实均为尿路上皮癌，敏感性为37.5%(27/72)， 59例尿脱落细胞学检查阴性者中,最终病理证实为尿路上皮癌的为45例可见尿脱落细胞学检查诊断膀胱移行细胞癌的特异性为100%，Youden 指数为37.5%，见图1。

　　2.3 膀胱镜活检后病理诊断

　　对于72例NMP22蛋白检测阳性者行膀胱镜活检，在监视设备下对可疑病变部位进行切取活检，并行病理HE染色见图2、3。71例病理证实为尿路上皮癌,良性病变1例。14例NMP22阴性患者中最终病理证实为13例为良性病变。剩余1例为尿路上皮癌(最终也行膀胱镜电切术)。图2中可见癌组织呈乳头状，乳头表面被覆的移行上皮较厚，细胞层次较多，图3中可见正常的移行细胞和黏膜。

　　2.4 患者预后

　　术后发生膀胱出血2例,再次行经尿道手术止血;膀胱穿孔5例,术后保持尿管引流通常,7 d 后拔除尿管,穿孔自行愈合。术后拔除尿管时间3～7 d，平均5 d。72 例患者术后随访3 个月～2 年,平均1 年,肿瘤复发19例,其中原位复发12 例,异位复发7 例。复发率为26.4 % (19/72) 。膀胱镜电切术后膀胱灌注治疗浅表性膀胱肿瘤具有手术操作简单,疗效可靠。

　　2.5 复查时尿NMP22蛋白、脱落细胞学检测结果

　　19例确诊复发患者中，尿NMP22蛋白阳性16例，敏感性为84.2%(16/19)。尿脱落细胞学检测阳性5例敏感性为26.3%(5/19)，复查时尿NMP22 的敏感性高于尿脱落细胞学，差异有统计学意义(P<0.05)。图1 尿NMP22蛋白、脱落细胞学检测敏感性、特异性及Youden 指数比较　注：尿NMP22 的敏感性和Youden 指数均高于尿脱落细胞学，差异有统计学意义(P<0.05)　　图2 膀胱癌HE染色(×10) 图3 正常膀胱黏膜HE染色(×10)

　　3 讨论

　　核基质蛋白(nuclear matrix protein,NMP)是核基质的重要组成部分，有多种结构和功能，并且有较强的组织器官特异性[3]。在1996 年,Soloway 等[4]的研究及临床实践证明NMP22 是膀胱癌的诊断、术后复发监测有效的肿瘤标志物。文献报道NMP 22检测膀胱癌的敏感性为68%～100%[5]。本研究前期研究发现尿NMP22对早期膀胱移行细胞癌检测的敏感性为65%,特异性为90%， Youden 指数分别为55%。敏感性略低于文献报道的下限，是早期膀胱移行细胞癌尿NMP22表达量较低的原故。本研究对86例血尿患者在进行膀胱镜检查及电切治疗前通过尿NMP22的检测进行了筛查，并和尿细胞学检查进行了比较，经最终病理确诊和膀胱镜电切后，得出如下结论：对血尿患者尿NMP22检测的敏感性为98.6%，Youden 指数为91.5%，特异性为92.9%。与文献报道略低于文献报道的上限，相关研究也表明尿NMP22表达水平随着肿瘤的级别而上升[6]。尿脱落细胞学检查敏感性为37.5%(27/72)，特异性为100%，Youden 指数为37..5%，与Rhee 等[7]报道的尿细胞学灵敏度20%～40%相吻合。尿NMP22 的敏感性和Youden 指数均高于尿脱落细胞学，差异有统计学意义(P<0.05)。代替尿脱落细胞学检查能明显提高进行膀胱镜检查及电切治疗的目的性。

　　本研究中经病理确诊的膀胱癌进行了膀胱镜下电切治疗加灌注治疗，治疗结果如下：术后发生膀胱出血2例,再次行经尿道手术止血;膀胱穿孔5例,术后保持尿管引流通常,7 d 后拔除尿管,穿孔自行愈合。术后拔除尿管时间3～7 d，平均5 d。72 例患者术后随访3 个月～2 年,平均1 年,肿瘤复发19例复发病例需再次手术并开始新的膀胱灌注治疗。有研究表明，膀胱肿瘤经尿道电切术(TURBT)术后1 年以内肿瘤复发率为30%～50%[8]。复发率为26.4 % (19/ 72)，较之有明显降低。可能是加灌注治疗的缘故，故胱癌行膀胱镜下电切治疗加灌注治疗是目前治疗膀胱癌较理想的方法。在对19例复发病例的复查过程中尿NMP22蛋白阳性者16例，敏感性为84.2%(16/19)尿脱落细胞学检测阳性者5例敏感性为26.3%(5/19)，复查时尿NMP22 的敏感性也高于尿脱落细胞学，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　【参考文献】

　　1 Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics.CA Cancer J Clin,2007,57:4366.

　　2 Soloway MS，Briggman JV，Carpinito GA，et al.Use of a new tumor marker，urinary NMP22，in the detection of occult or rapidly recurring transitional cell carcinoma of the urinary travt following surgical treatment.J Urol,1996,156:363.

　　3 Gennaro AC，Walter MS，Joseph VB，et al .Urinary nuclear matrix protein as a marker for transitional cell carcinoma of theurinary tract.J Urol,1996,156：1280.

　　4 Soloway MS，Briggman JV，Carpinito GA，et al .Use of a new tumor marker，urinary NMP22，in the dection of occult orrapidly recurring transitional cell carcinoma of the urinary tract follow surgical treatment.J Urol,1996，156：363.

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　　6 Keesee SK,Briggman JV,Thill C,et al.Utilization of nuclear matrix proteins for cancer diagnosis.Crit Rev Eukaryot Gene Expr,1996,6:189214.

　　7 Rhee EY，Patel H，Kurzner P，et al .NMP22：A sensitive urinary tumor marker in the detection of superficial bladder cancer.The Sixth European Urological Winter Forum，1997，13:16.

　　8 Pasin E，Josephson DY，Mitra AP，et al.Superficial bladder cancer：an update on etiology，molecular development，classification andnatural history.Rev Urol，2008,117：10311043.