中西医结合治疗慢性肾功能衰竭的研究概况

　　作者：钟宏琳 作者单位：(广西玉林市第二人民医院，广西玉林537000)

　　【关键词】 肾功能衰竭，慢性/ 治疗;中西医结合疗法

　　慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是各种慢性肾脏疾病发展到晚期所出现的临床综合病征，主要表现为毒性代谢产物潴留和水、电解质、酸碱平衡紊乱，严重威胁患者的生命。如何防止肾衰竭进程已成为近年来肾脏病领域研究的热点。西医多采用腹膜透析、血液透析及肾移植手术，虽可使部分患者的病情暂时减轻和少数患者完全缓解，但限于条件尚不能普及，再者透析治疗与肾移植也不适宜早、中期CRF患者，因此非透析疗法及保守治疗更具实际意义。近年的临床与实验研究表明，欲延缓肾功能恶化，推迟进行透析治疗的时间，改善CRF的预后，还需发挥中西医结合的优势和特色。目前中西医结合非透析疗法在CRF的治疗上已经取得了令人瞩目的成就。现将近年来中西医结合治疗CRF进行综述如下。

　　目前采用中西医结合治疗CRF的方法多是在西医常规治疗的基础上加用中医中药疗法，为便于叙述，笔者将之按西医治疗与中医治疗分别来叙述。

　　1 西医治疗

　　1.1 饮食疗法 CRF的饮食疗法常常采用优质低蛋白、低盐、低磷的饮食方案，并保证足够的能量供给。饮食疗法的原则要求限制饮食蛋白质的摄入量既要符合残存肾功能可耐受的能力，同时又要满足机体必需氨基酸和高能量的需求。在CRF的饮食疗法中，低蛋白饮食尤其重要，因为低蛋白饮食不仅可以减少体内蛋白质代谢产物的产生、减轻中毒症状，同时可以减轻肾脏的负担，减缓肾功能恶化的进展，减少蛋白尿。国外学者Pedrini等[1]荟萃分析了大量临床试验资料发现，低蛋白饮食可使非糖尿病肾病、糖尿病肾病终末肾衰或死亡的危险性分别降低33%、46%，由此可见，采用低蛋白饮食是治疗CRF的一种有效措施之一。

　　1.2 病因治疗 引起CRF的原因较多，必须进行有针对性的病因治疗，以防止肾功能的进一步恶化。在原发性肾脏病中，慢性肾炎占居首位，其次为慢性肾盂肾炎、肾动脉硬化等，在继发性肾脏病中，糖尿病肾病、狼疮肾病较为常见。能否坚持长期合理的治疗是影响这些疾病是否发展为CRF及CRF进展速度十分重要的因素。

　　1.3 对症治疗 在CRF患者中，钠、钾、氯、钙、磷、镁等电解质的代谢紊乱和代谢性酸中毒十分常见，上述代谢异常，可以使CRF患者出现多个系统的功能紊乱，严重者可有生命危险。CRF在出现水与电解质紊乱、酸碱失衡的同时，常并发循环系统、血液系统及消化系统等多系统损害，并易合并感染等。因此，在治疗上应该针对不同症状及时给予相应的治疗，如纠正水、电解质、酸碱失调，改善贫血、治疗心力衰竭、改善消化道症状、降血压、抗感染等。

　　1.4 控制可逆因素 尽管CRF病程是渐进性发展的，但在CRF病程的某一阶段，肾功能出现急剧恶化甚至严重危胁生命，这种肾功能恶化如诊断处理及时往往具有一定可逆性。其可逆因素包括：①累及肾脏的疾病复发或加重;②水、电解质紊乱;③组织创伤或大出血;④各种感染;⑤肾毒性药物的应用;⑥泌尿道梗阻;⑦严重高血压未能控制;⑧应激状态;⑨其他：高钙血症、高凝/高黏滞状态、严重肝功能不全、心功能不全等。及时去除这些可逆性因素，已被公认为是防止肾功能急剧恶化的重要措施治疗。这些可逆性因素采用西医常规治疗措施，常能取得满意的疗效。

　　2 中医治疗

　　2.1 中药内服 中药内服是最常用的中医治疗方法。在选方上，多按中医治疗理论体系的辨证论治方法来选方，如卢叶明[2]在治疗CRF时，其辨证分型与选方为：脾肾气虚型方选参苓白术散合右归丸加减，肝肾阴虚型方选知柏地黄丸合二至丸加减，脾肾阳虚型方选真武汤加减，气阴两虚型方选大补元煎加减，阴阳两虚型方选地黄饮子加减或济生肾气丸加减。雷根平等[3]却不赞成对本病进行辨证分型论治，认为分型论治实际上是极不符合CRF的病机特点的，主张大复方以整体微调、虚实同治、重在排毒，正如唐代孙思邈《备急千金方》所言“病轻用药须小，病重用药即多”，该文作者多年来运用大复方治疗CRF收效满意，并积累了一定经验。

　　除了辨证选方外，也有采用经验方治疗的，较有代表性的是中山大学第一附属医院叶任高教授经验方肾衰方，其药物组成为：党参、白术、麦冬、生牡蛎、大黄(后下)、当归、丹参、赤芍等。前瞻性、随机的临床研究显示肾衰方配合卡托普利、低蛋白饮食具有延缓CRF进展的良好的临床效果[4]。临床研究[5]表明，20余年的临床观察而总结出的有效验方尿毒清胶囊能明显改善主要临床症状、纠正血脂失调等作用，从而改善肾功能，延缓肾衰进程，提高患者生存质量，具有简、便、廉、验的特点，深受到CRF患者的欢迎，该方的主要药物组成是：黄芪、大黄、丹参、半夏、枳壳、竹茹、土茯苓等。参芪解毒汤[6]也是多年的有效的临床经验方，主要由黄芪、丹参、当归、泽兰、大黄、天葵子、白花蛇舌草、白茅根、制附子等组成，该方对浊瘀内停型CRF有良好的治疗作用，作用机制可能与其能显著减少外周血黏附分子的表达、减缓肾脏炎症反应有关。

　　对于CRF的中医治疗，除了选方外，在组方用药上亦存在某些规律。文献研究[7]发现，运用中药治疗CRF使用频率最高的药组是补益药、活血化瘀药、清热药的组合，补益药为主，辅以活血化瘀药、清热药、利水渗湿药是中医治疗肾纤维化的基本配伍和组方规律。值得一提的是，单味中药大黄是目前应用最广泛、出现频率最高的一味药，为治疗CRF单味药中的首选，其使用方法有口服、灌肠及二者的结合使用。大黄治疗CRF的作用机制可以归纳为以下几点[8]：改善CRF患者的氮质血症、抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态、通过对肾小球系膜细胞的影响来延缓CRF病理的进展、通过纠正脂质代谢紊乱来延缓肾功能恶化以及清除自由基以及促进骨髓制造血小板的作用以改善毛细血管的脆性等。临床报道中如卢叶明[2]在采用中药治疗时，每方必加用大黄，即在辨证选方的基础上，一律加入大黄(后下)8～15g，并随患者的个体差异进行调节剂量，以务使每日排软便2次为度。还有学者[9]提出治疗CRF可重用生白术的观点，认为生白术重用既可补脾胃之不足，使湿、痰、水邪自中而消，又可缓下，使浊邪有出路，或可以代行通腑泻浊之功用，而无攻伐之弊，颇合CRF之病机及治疗之法。

　　2.2 中药保留灌肠 中药保留灌肠是治疗CRF常用方法。现代医学证明CRF过程中，通过肾脏排泄的尿素氮与肌酐明显减少，而通过肠道排泄的部分明显增加，因此，中药灌肠在延缓CRF进展中显示了它独特的疗效。中药灌肠治疗CRF的机制主要表现在两个方面：一是通过肠黏膜毛细血管壁的物质交换清除血中代谢产物，同时将中药有效成分吸入血中，另一方面是大黄的直接导泻作用可起到缓解机体水潴留等作用。灌肠用药以生大黄、蒲公英、牡蛎应用较多。其治疗效果与患者的病情、中药组成、灌肠剂量、灌肠方法以及保留时间等许多因素有关。谢秋烨[10]以生大黄等中药与爱西特(药用炭片，用豆浆机粉碎后使用)交替保留灌肠治疗CRF取得了较好的临床疗效，认为生大黄灌肠液不宜与爱西特混合保留灌肠，分别保留灌肠或者交替进行，可以发挥其各自的作用特点，促进尿素、肌酐等尿毒素的排泄。伍锟等[11]认为，由于中药灌肠剂在肠道中保留时间直接影响其治疗效果，因此利用利多卡因的局部麻醉作用采用利多卡因与中药联合灌肠，一方面可以使肠黏膜不易受肠内容物激惹减少肠蠕动，从而延长中药保留时间，另一方面由于其扩张微小血管作用可以增大毛细血管交换面积，能明显提高中药灌肠效果，增加毒素排除，增强治疗效果。

　　2.3 中药外用 中药外用治疗CRF主要采用中药外洗全身或外敷肾区。如李桢[12]用止痒汤(木瓜、紫苏叶、细辛等)治疗CRF皮肤瘙痒30例，总有效率为93%，认为本方可降低皮肤中钙、磷、镁含量，从而起到止痒作用。

　　2.4 中药内外合治 盛春晓等[13]应用中西医结合、中药内外合治的方法治疗CRF 30例，显效13例，有效11例，无效6例，总有效率为80%。其方法是在常规西医治疗的基础上进行辨证分型中药内服与大黄、公英煎汤保留灌肠以及中药汤药渣外敷肾区。雷权等[14]在常规西医治疗的基础上，综合运用内服中药开清降浊方，静脉点滴复方丹参注射液与血栓通注射液，保肾排毒液(主要由大黄、生牡蛎、蒲公英、附子、丹皮等组成)中药灌肠以及中药足浴或药浴的四联疗法，治疗CRF 96例，疗效显著。

　　2.5 中药制剂的应用 许多中药制剂对CRF具有肯定的疗效。如吴金玉等[15]观察到田七注射液能有效改善和保护CRF患者肾功能，延缓CRF进程，其作用机制可能与降低炎症因子水平及抑制炎症因子对肾脏的损害有关。

　　2.6 针灸疗法 运用中医针灸辅助治疗CRF也可偶见报道。如王志萍等[16]在血液透析的基础上加用隔药灸的方法治疗本病28例，并与西医对症治疗配合血液透析对照组40例进行对比观察，结果治疗组总有效率为96.4%，对照组为62.5%。两组比较差异有显著性(P<0.05)，说明隔药灸结合透析治疗，能增强CRF患者体质，改善临床症状，延长患者的生存期，并能减轻由于长期透析出现的透析后综合征，提高透析疗效及患者的生活质量。其灸用中药为：附子、肉桂、黄芪、当归、补骨脂、仙茅、生大黄、地龙等。取穴分为两组：①大椎、命门、肾俞、脾俞;②中脘、中厥、足三里、三阴交。陈颖敏等[17]在内科对症治疗的基础上采用灸盒久腹部的三经五线(任脉、肾经、胃经，从水分至关元)，收效理想。

　　3 结语

　　综上所述，中西医结合治疗对于缓解症状、保护残余肾功能、延缓病程发展、推迟必须透析和肾移植时间及提高患者的生存生活质量等方面发挥了重要作用。中西医结合非透析疗法治疗CRF适用于CRF的早、中期治疗，二者结合优势互补：西医治疗在控制血压，纠正贫血，纠正离子紊乱、酸中毒、钙磷代谢失调，控制感染，纠正心衰各种并发症及处理肾功能不全的增恶因子等等方面具有不可忽视的优势，中医药的长处则在于能促进氮质由肠道排泄，从而有效地阻止废物蓄积，对于改善病人症状及营养状态、保护残存肾功能方面具有西医不可替代的作用。

　　【参考文献】

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