39例闭合性肾损伤的诊治体会

　　作者：梁英学 作者单位：(广西德保县人民医院泌尿外科，广西德保533700)

　　【摘要】 目的 探讨闭合性肾损伤的诊断和治疗。方法 对39例闭合性肾损伤患者的临床资料进行回顾性分析。结果 行B超、CT、静脉尿路造影(IVU)检查分别为37例(94.87%)、28例(71.79%)、6例(15.38%)。保守治疗32例(82.05%);手术治疗7例(17.95%)，其中保肾手术4例。治愈38例(97.44%)，死亡1例(2.56%)，为肾蒂断裂死于术中。结论 以B超检查为基础，CT检查对肾脏的形态、肾脏损伤的程度及肾周血肿更能准确发现，同时还能了解对侧肾脏及腹腔其它脏器的情况，是诊断肾脏损伤的非常重要的检查方法。IVU是伤后早期常用的检查，大剂量IVU可获得良好效果，可了解肾功能及有无尿外渗情况，对判断肾损伤程度和可否行肾切除具有重要意义。合理保肾是闭合性肾损伤的有效治疗方法。

　　【关键词】 肾损伤，闭合性;诊断;治疗

　　我院自2000年6月～2009年8月共收治闭合性肾损伤39例，均经B超、CT、静脉尿路造影(IVU)检查确诊，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组39例中，男35例，女4例;年龄5～72岁，平均35岁。致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤14例，撞击伤5例，挤压伤2例。损伤部位：左肾23例，右肾15例，双肾1例。损伤类型：肾挫伤22例，肾裂伤14例，肾碎裂伤2例，肾蒂伤1例。临床症状：肉眼血尿24例，镜下血尿14例，伤侧腰部疼痛及肾区叩击痛39例，伤侧腰部肿胀10例，有腹膜刺激征7例，休克3例，并发伤11例，以肝脾破裂、胃肠及肠系膜破裂、肋骨及骨盆骨折、颅脑损伤为多见。

　　1.2 诊断与治疗方法

　　根据患者外伤史，临床表现及体征和B超、CT、IVU等相关辅助检查予以确诊。本组B超检查37例，发现有肾挫伤、裂伤及肾周血肿等不同程度肾损伤30例;CT检查28例均提示有肾挫伤、肾裂伤及肾周血肿;大剂量IVU检查6例，有2例显示造影剂外溢。保守治疗32例(82.05%)，对于肾破裂伤者，予绝对卧床2～4周，严密观察生命体征、血尿及腰腹部包块变化，给予广谱抗生素、止血药物、支持及对症治疗。手术治疗7例，其中4例肾裂伤予以修补，并在裂伤处以带血运的脂肪组织填塞，防止继发性出血，2例严重肾碎裂伤，因失活组织范围大，有广泛的尿外渗，无法保留肾脏而给予切除伤肾，1例肾蒂断裂伤，因出血太多，于术中死亡。对并发其它器官损伤者给予相应治疗。

　　2 结果

　　本组治愈38例(97.44%);死亡1例(2.56%)，为肾蒂断裂死于术中。 治愈出院患者随访1～5年患肾功能正常。

　　3 讨论

　　3.1 肾损伤的诊断与分级

　　根据腰腹部损伤史，伤后出现血尿、腰腹痛等临床症状，均要考虑肾损伤可能，通过B超、CT及IVU等辅助检查多可明确诊断。闭合性肾损伤在临床上较为常见，治疗的关键在于迅速明确肾损伤的程度与范围、正确地评估伤情、及时制定方案[1]。血尿是肾脏损伤的重要症状，但血尿程度与损伤程度并不一致，对临床怀疑有肾损伤且无血尿者应特别予以重视，严重的肾蒂损伤即使已出现休克，也可无肉眼血尿，说明血尿程度并非完全与肾损伤程度相吻合[2]。本组有1例肾蒂损伤，但伤后无血尿。闭合性肾损伤按Peterson分类[3]：分为轻度伤(挫伤及小裂伤)、中度伤(裂伤)、重度肾损伤(碎裂伤及肾蒂伤)。应用较广的临床分类是由美国创伤外科协会EEMoore等负责的器官损伤定级委员会于1989年公布的肾脏损伤分级方法[4]。该方法共分为Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ级：挫伤，包膜下血肿;Ⅱ级：肾周血肿，肾皮质裂伤深度<1.0cm;Ⅲ级：肾皮质裂伤深度>1.0cm;Ⅳ级：肾损伤贯穿肾皮质、髓质和集合系统;Ⅴ级：肾脏碎裂，肾门血管撕裂，离断伴肾脏无血供。此分级有助于肾损伤程度的准确诊断，对肾损伤治疗方案的选择与并发症预防更具有指导意义。

　　3.2 B超、CT、IVU等在肾损伤中的诊断价值

　　肾损伤者常用的检查手段有B超、CT、IVU和肾动脉造影等。B超检查对肾形态的创伤变化，尤其肾内、肾周血肿表现明确，能反映肾损伤程度与类别，可以动态地从不同断面观察脏器的细小变化[5]。其最大优点是无损伤、方便、不受病情的限制，可动态观察病情变化，是肾脏损伤者的首选检查方法。缺点是不能判断肾功能，有时因胃肠道气体干扰，无法充分显示欲查脏器，对肾蒂伤与肾粉碎伤难以区别。CT检查对于肾损伤程度判定较为准确，它能清晰显示伤肾情况，能确定肾血肿、挫伤、裂伤、断裂伤之部位、程度及尿外渗的状态，分辨率高，定性准确。且可确定尿外渗及血肿范围，同时能显示整个腹部，及时发现并发症，是肾损伤最佳的诊断方法[6]。IVU一直作为诊断肾损伤的主要方法之一，诊断准确率可高达60%～85%[7]。但由于其假阴性率高，受多种因素限制，临床上使用逐渐减少。肾动脉造影在诊断血管损伤方面较其他检查有无可比拟的优越性，能够提供肾实质损伤的准确部位和损伤血管，并在明确诊断后可立即进行栓塞治疗[8]。

　　3.3 闭合性肾损伤的治疗原则

　　是最大限度地保存有功能的肾组织，尽量减少并发症、后遗症和切肾率[9]。对轻中度闭合性肾损伤采取保守治疗多无争议，AASTⅢ级以下肾损伤比较公认的治疗方法是保守治疗。对重度闭合性肾损伤选择保守治疗还是手术治疗，以及具体手术时机一直是泌尿外科医师争论的焦点。我们的体会是：对肾损伤患者，只要其血压稳定就可采取保守治疗。Ⅴ级肾损伤的病例，由于出现肾脏粉碎性损伤或肾蒂损伤，伤后一般都出现休克，是手术探查的绝对指征。保守治疗即绝对卧床2～4周，在血压稳定情况下，给予预防感染、止血和对症处理，都可获得较好的近远期效果。对较重的闭合性肾损伤，若血尿持续加重，血红蛋白下降，腰腹部包块逐渐增大者，经积极输血、补液，休克仍不能纠正者，应及时手术探查。对于重度闭合性肾损伤有尿外渗、肾周血肿，合并渗出性腹腔内积血、积液时，多伴有腹膜炎刺激征，未必一定就是肾脏探查指征。手术探查前应尽可能确定对侧肾功能。一般根据术中肾损伤的程度选择肾周引流术、肾修补术、肾部分切除术及肾切除术。切口选择主张腹部探查切口，因肾损伤患者多伴有腹腔其他脏器损伤，选择此类切口可迅速探查腹腔其他脏器有无损伤，并对并发伤做相对处理，也可同时探查对侧肾脏，若对侧肾脏正常，伤肾无法修补时可予切除。保肾手术时，须在打开肾周筋膜前先控制肾血管，估计肾脏损伤情况，对肾裂伤<3cm者，用吸收线缝合修补，对上下极裂伤严重者，行肾部分切除术。我们认为应严格掌握手术适应证，遵循合理保肾这个治疗闭合性肾损伤的原则，保守治疗可治愈大多数闭合性肾脏损伤。

　　【参考文献】

　　[1]邓争鸣，高成绩,郭永锐,等.肾损伤112例诊治体会[J].蚌埠医学院学报,2007,32(3):326-328.

　　[2]方针强,张艮甫,叶钢,等.198例肾损伤的诊断与治疗(附116例报告)[J].创伤外科杂志,2003,5(2):136.

　　[3]宁天枢.肾损伤[M]//吴阶平,马永江.实用泌尿外科学.北京:人民军医出版社,1991:270-278.

　　[4]李炎唐.泌尿和男子生殖系创伤[M].北京:人民军医出版社,2003:8-9.

　　[5]陈国领,辛佳锷.闭合性肾损伤的B型超声诊断[J].中华泌尿外科杂志,1998,9(4):233.

　　[6]曾兵,周济农,陈彤,等.CT诊断闭合性肾损伤的价值[J].中华泌尿外科杂志,1992,13(5):336-337.

　　[7]王增军,眭无庚,吴宏飞,等. 186例外伤性肾损伤的诊治总结[J].中华泌尿外科杂志,2001,22(6):353-355.

　　[8]Eastham JA, Wilson TG, Larsen DW, et al. Angiographic embolization of renal stab wounds [J]. Urology,1992,148(2 pt1):268-270.

　　[9]秦荣良,王凤,邵国兴,等.肾损伤的诊断和治疗[J].中华泌尿外科杂志, 1995,16(1):10-12.