肾实质小切口联合液电碎石术治疗复杂性肾结石的疗效观察

　　作者：朱开常，黄 亮，王立新，赵江彬，彭大振，祝旭飞，孟庆利 作者单位：(解放军第210医院 泌尿外科，辽宁 大连 116021)

　　【摘要】 目的 探讨肾实质小切口联合液电碎石术治疗复杂性肾鹿角状或铸型结石的疗效。方法 对1988年8月—2006年10月沈阳军区泌尿外科中心收治的272例肾窦内肾盂肾鹿角状或铸型结石患者行肾实质小切口联合液电碎石术的临床资料进行总结分析。结果 手术平均耗时146 min，术中输血15例，输血400~600 ml。术后平均住院14.5 d。259例结石一次性取净，残余结石13例，直径<0.6 cm。术后3周行泌尿系平片及静脉泌尿系造影或B型超声检查，肾脏显影正常，无明显积水。结论 肾实质小切口联合液电碎石术治疗复杂性肾结石具有损伤小，出血少、安全、结石取净率高、手术相对简单、术后恢复快等优点，是治疗复杂性肾结石的有效方法之一。

　　【关键词】 肾结石;肾实质切开;液电碎石术

　　Combination of Renal Parenchyma Discission with Mini-incision and Electrohydraulic Lithotripsy for Treatment of Complicated Renal Calculi

　　Zhu Kai-chang, Huang Liang, Wang Li-xin, Zhao Jiang-bin, Peng Da-zhen, Zhu Xu-fei, Meng Qing-li (Department of Urological Surgery, PLA No.210 Hospital, Dalian 116021, China)

　　Abstract： Objective To investigate the effects of renal parenchyma discussion with miniincision in combination with electrohydraulic lithotripsy for the treatment of complicated staghorn-like calculi. Methods The clinical data of 272 cases of complicated staghorn calculus (from August 1988 to October 2006) were retrospectively analyzed. All the patients, who were selected from the Urological Surgery Center, Shenyang Military Region, underwent renal parenchyma discussion with mini-incision in combination with electrohvdraulic lithotripsy.Results The mean operative time was 146 minutes (intraoperative blood transfusion from 400 to 600 ml was needed in 15 patients), and the mean duration of postoperative hospitalization was 14.5 days. The calculi were completely cleared out in 259 cases, and the residual calculi (diameter<0.6 cm) existed in 13 cases. No abnormal findings were found in the examinations such as B-ultrasonic detection three weeks later after operation.Conclusion Combination of renal parenchyma discission with mini-incision and electrohydraulic 1ithotripsy proves a good meathod to the treatment of complicated renal calculi because of its advantage such as less damage, less blood loss, high safty, high stone clearance rate, easy operation and rapid postoperative recovery.

　　Key words： renal calculus; renal parenchyma discussion; electrohydraulic lithotripsy

　　1988年8月—2006年10月沈阳军区泌尿外科中心采用肾实质小切口联合液电碎石的方法，对272例复杂性肾结石患者进行治疗，现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组272例复杂性肾结石患者，男166例，女106例，年龄25~73岁，平均45.5岁。病程3个月~16年。左肾结石136例，右肾结石107例，双肾结石29例。鹿角型肾结石188例，巨大肾结石57例(结石直径3.1~6.6 cm，平均4.6 cm)，多发性结石27例(较大结石直径均超过2.5 cm)。肾积水76例，无积水196例。肾实质厚度<1.0 cm 者63例，其中<0.5 cm 者37例。并发原发性高血压85例，糖尿病21例，氮质血症19例。术前行常规化验、B超、泌尿系平片(KUB)、CT、静脉泌尿系造影(IUP)或逆行肾盂造影检查。术前常规静脉应用抗生素3~5 d，控制尿路感染。

　　1.2 治疗方法 硬膜外麻醉后，在第11肋间或第12肋缘下切口，将整个肾脏及肾蒂血管均充分游离，肾周围置碎冰块降温， 无创伤血管钳暂时阻断肾动脉后支，确定相对无血管区平面(Brodel线)。以无创伤血管钳阻断肾动脉(每15 min 松开1次)，用锐利刀片在肾脏实质最薄处整齐地切开，切口1~1.5 cm，直抵结石，以扁桃体剥离器沿结石表面将粘连轻轻剥离，切口内置无菌蒸馏水，用液电碎石电极轻抵结石，单发放电，将结石震裂分块取出，细导尿管彻底冲洗肾盂肾盏，清除结石碎片及凝血块。对盏颈狭窄者行盏颈成形术。向下探查输尿管，证实通畅后，置F7号双J管作输尿管内引流。用4~0肠线缝合肾盂及肾盏，2~0肠线褥式缝合肾实质。肾周围置多孔引流管。关闭切口。术后持续导尿8~10 d，术后3周拔除双J管。

　　2 结果

　　272例均顺利取出结石，手术时间115~185 min，平均146 min，术中输血15例，输血400~600 ml。术后住院12~21 d，平均14.5 d。259例结石一次性取净，残余结石13例，直径均<0.6 cm。术后尿液转清0~5 d 。无术后继发出血及尿漏发生。术后3周KUB+IVU或B超检查，肾脏显影正常，无明显积水。术后6个月内有236例来院复诊，彩超检查均无肾皮质萎缩。

　　3 讨论

　　复杂性肾结石处理方式可以选用体外冲击波碎石(ESWL)、经皮肾镜碎石、经皮输尿管镜碎石术及传统的开放手术。目前，对于>3.0 cm 的结石，国际学术界公认ESWL不作为首选的治疗方法，因为它对肾组织有一定损害，甚至可造成肾功能的不可逆性丧失。经皮肾镜碎石术由于肾镜管径大，对肾组织损伤较大，应用范围逐渐减小。代之以肾微造瘘输尿管镜取石术，达到创伤小、恢复快、缩短住院时间等目的。但也有其不足之处，由于取石通道只有F14或F16，影响取石的速度，使手术时间延长[1]。随着ESWL和气压弹道碎石技术的应用和普遍开展，肾结石患者需开放性手术者已明显减少[2]，但对复杂性肾结石仍多以开放性手术为主要治疗手段[3]。

　　复杂性肾结石术式很多，对巨大鹿角形结石单纯用肾窦内肾盂切开取石很难取出或取净结石，尤其是并发盏颈狭窄，或并发上、中、下盏多发性结石者。若强行撕拉，往往会损伤肾实质或肾盂内较大血管，造成难以控制的大出血，严重者甚至导致肾脏功能丧失。而且在非直视下操作，暴露不好，往往导致结石残留，脓苔、血块不易冲出，术后继发感染，甚至肾脏功能丧失，须再次手术。单纯无萎缩性肾实质切开取石可取出较大结石，且对肾动脉和肾功能损害较小，但手术耗时较多，肾脏创伤大，可发生出血、尿瘘、肾功能丧失甚至死亡的危险，临床应用受到一定的限制[4]。

　　液电碎石通过置入水中的碎石电极瞬间放电，形成强大的冲击波，将结石震碎，易于从小切口取出。本研究采用肾实质小切口联合液电碎石术治疗复杂性肾结石，272例均顺利取出结石，其中259例结石一次性取净，残余结石13例，直径均<0.6 cm;术中输血15例，输血400~600 ml，无术后继发出血及尿漏发生，无肾皮质萎缩发生，疗效满意。而且由于肾实质切口小，手术相对简单，手术耗时明显缩短，损伤小，出血少，对肾动脉和肾功能损害更小，大大降低了并发症的发生，术后恢复快。

　　肾实质小切口联合液电碎石术术中注意以下问题会使整个治疗过程更加顺利。(1)在肾Brodel线实质最薄处切开，切口1~1.5 cm，能减少损伤和出血;(2)充分游离肾脏及肾蒂，肾实质切开前阻断肾蒂并行肾实质冰屑降温，保护肾脏;(3)阻断肾蒂时间每次控制在15 min 内;(4)碎石电极距结石1~2 mm，避免碎石电极与肾盂黏膜或肾实质直接接触;(5)液电碎石以将结石震裂，能从切口处取出为度，不宜过碎，以免造成碎石残留;(6)缝合肾实质切口做到缝合对位准确整齐，使集合系统最大限度恢复正常而无狭窄。

　　综上，肾实质小切口联合液电碎石术治疗复杂性肾结石具有损伤小、出血少、安全、结石取净率高、手术相对简单、术后恢复快等优点，是治疗复杂性肾结石的有效方法之一。

　　【参考文献】

　　[1] 李 逊，曾国华，吴开俊.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石[J].临床泌尿外科杂志，2003，18(09)：516-518.

　　[2] 鲁功成.开放性手术治疗肾结石[J].临床泌尿外科杂志，1996，11(03)：131-132.

　　[3] Rocco F，Casu M，Carmignani L，et al.Long-term results of intrarenal surgery for branched calculi is such surgery still valid[J].Br J Urol 1998，81：796-798.

　　[4] 曹武军.复杂性肾结石的外科治疗进展[J].国外医学泌尿系统分册，2000，20(S1)：164-165.