76例急性重症胰腺炎治疗的临床体会
发表时间：2010-10-15 浏览次数：387次
作者：李小彦 武慧文
摘 要 目的：探讨急性重症胰腺炎(SAP)的诊断、治疗原则及方法，以提高患者的治愈率，减少病死率及并发症的发生。方法：回顾性分析我院76例SAP的诊断和治疗方法及其对病死率和并发症发生率的影响。结果：76例中，治愈58例(76.3%)、死亡18例(23.7%)。手术治疗组24例，死亡8例(33.3%);非手术治疗组52例，死亡10例(19.2%)。本病的预后与早期诊断及治疗方法的选择密切相关。结论：彩色B超、CT检查有助于SAP的早期诊断，并对急性重症胰腺炎患者在综合治疗的基础上实施个体化治疗，可提高治愈率。
关键词 重症胰腺炎;手术治疗;非手术治疗;综合治疗
急性重症胰腺炎(severe acute paccreatitis，SAP)是临床上较为常见的急腹症，病情凶险,起病急骤，并发症多，治疗棘手，病死率高达40%[1]。其预后与早期的诊断及治疗方法的选择密切相关。近年来，注重个体化治疗方案及综合治疗，病死率有明显下降。现将我院1997年12月～2005年12月收治的76例SAP的诊治情况进行报道，就其诊断和治疗情况分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组76例均符合目前关于SAP的诊断标准[2]，其中男32例，女44例，年龄30岁～78岁，平均52岁。76例中胆源性重症胰腺炎57例，暴食者7例，不明原因者12例。手术治疗24例,非手术治疗52例，所有病人均经多次血淀粉酶、血脂肪酶、血糖、血钙、肾功能及尿淀粉酶等测定及2次以上B超,至少1次以上CT检查。
1.2 治疗方案
入院后所有患者均行重症监护治疗，包括吸氧、心电监护、禁食、胃肠减压，使用H2受体拮抗剂或PPI，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，营养支持，早期应用抗生素及生长抑素。对有肠麻痹患者使用中药“清胰汤”经胃管注入或灌肠，有器官功能障碍或衰竭者积极给予纠正。对于严重感染不能控制及胰腺坏死组织并发严重感染者行外科手术。
2 结果
76例SAP治愈58例，其中非手术治疗52例，治愈42例;手术治疗24例，治愈16例，全组病例并发急性呼吸窘迫综合征(ARDS)20例、急性肾功能不全12例、肝功能不全4例、心衰8例，全组死亡18例，死亡原因为SAP出现的并发症如ARDS10例、 MOF6例、消化道大出血2例。
3 讨论
对SAP的诊断，除传统的血症淀粉酶的测定外，更重要的是彩色B超及CT检查，我们认为以下表现有助于SAP的早期诊断：胰腺不同程度的肿大，胰腺边界不清，密度不均，或低密度的坏死灶，彩色B超同时可见胰腺暗区缺乏血流或血流严重减少;胰周可见不同程度的积液，甚至脓肿形成，尤其是胰腺坏死是最直接的征象[3]。
有学者主张对胆源性急性重症胰腺炎采取急诊或早期胆管手术可阻止病情发展，从而减少SAP的并发症发生率和病死率，但Kelly等的前瞻性研究发现早期胆管手术的病死率为47.8%，明显高于延期手术的11.8%，认为早期胆管手术不能改善胰腺炎的病程和预后[4]。该病是一种胰腺局部炎症诱发的全身炎症反应综合征，早期手术可能加重全身炎症反应，增加胰腺感染机会，从而增加并发症和病死率。本组57例胆源性急性重症胰腺炎患者入院后有52例选择非手术治疗，治愈42例，提示大多数胆源性急性重症胰腺炎患者可经非手术治疗治愈。
SAP的非手术治疗，除一般治疗外，胃肠减压必须要持续有效地进行，本组非手术治疗的患者胃管内均见有明确的胆汁，从而间接证明胆总管的畅通，成为非手术治疗的重要参考指标。抗感染在治疗中占有重要的地位。本组死亡的18例患者均与感染有关。近年来生长抑素已广泛用于SAP的治疗，本组病人从药效等因素考虑，多应用善宁注射液。同时行积极的全身支持治疗，肠外营养仍被普遍应用[5]，在SAP的治疗中，改善胰腺器官的微循环也已受到重视。SAP的治疗是综合治疗，在不同的阶段适时调整治疗对策，相当部分的患者可经非手术治疗痊愈。
SAP的手术治疗关键是正确分析和把握手术指征和时机，而过分强调非手术治疗优于手术治疗可能会使部分患者失去最佳的手术时机。如在非手术治疗的情况下，出现胰腺大片坏死、感染或形成胰周、腹膜后脓肿等并发症，仍需要通过手术清除坏死组织和充分引流。SAP继发感染多发生在1W～2W之后，手术时机应延期至3W～4W为宜，目的是让胰腺及胰周感染组织出现分界。本组有10例由于早期过度坚持非手术治疗，虽于发病1W以后手术，但由于术后出现严重的并发症，7例死于ARDS，3例死于中毒性休克、MOF。我们认为，对于非胆源性的SAP，应因人而异，早期(1W内)症状较轻，保守治疗有好转者可暂不考虑手术，对于在治疗过程中无效、患者持续高热、血白细胞进行性升高，血压下降或CT、B超定位下穿刺抽出脓性腹水时，应及时中转手术[6]。对于胆源性SAP，由于胆道梗阻是胰腺炎的诱因，应在明确诊断后及早手术去除病因，可控制胰腺炎的病理过程。本组有14例胆源性SAP确诊后即行手术治疗，效果较好。
总之，对于SAP患者的治疗不论采用非手术治疗或适时的手术治疗，均应遵守一个原则：视患者的具体病情而定，根据病程的不同阶段做出恰当的处理，不能片面强调某一方面。只有在综合治疗前提下采取个体化的治疗方法才能提高其治愈率，降低其病死率及并发症的发生率。
参考文献
[1]TennerS,BanksPA.Acutepancreatitis:nonsurgicalmanagement[J].WorldJSurg,1997,21:143～148.
[2]吴在德,吴肇汉.全国高等学校教材[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2003.600～606.
[3]王中秋,李维勤,黎介寿.重症急性胰腺炎的CT评价与动态观察[J].中国实用外科杂志,2003,23(9):566～568.
[4]Kelly TR1 Gallastone pancreatitis:aprospectiver and omized of the timing of surgery[J].Surgery,1998,104:600.
[5]崔怀信.急性重症胰腺炎的营养支持[J].江苏医药,1995,21:110.
[6]汪训实,张兆林,汤 聪,等.保持完整的胰腺被膜治疗早期重症胰腺炎.中华肝胆外科杂志,1999,5(2):137～138.
作者单位 晋中市第一人民医院(030600)
