TUPKVP及术前应用非那雄胺的临床疗效观察
发表时间：2010-09-21 浏览次数：410次
作者：林涛 作者单位：锦州市中心医院泌尿外科，辽宁 锦州 121000
【关键词】 良性前列腺增生症
良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病,多需手术治疗。双极等离子体切割系统是泌尿外科腔内治疗BPH第3代设备及技术，已广泛应用于临床。2003年7月至2005年12月我院应用经尿道双极等离子体前列腺切除术(TUPKVP)治疗BPH,术前7d口服非那雄胺,术中出血少,手术时间短。临床效果满意,报告如下。
1 资料及方法
1.1 临床资料 TUPKVP手术300例(其中有心血管病91例,脑血栓服用抗凝药者31例,肾功不全6例,糖尿病29例,慢性支气管炎并肺气肿15例,腹股沟斜疝7例,前列腺电汽化术后复发3例),均有夜尿增多和进行性排尿困难等症状,尿潴留185例,血尿17例,术前留置导尿176例;合并膀胱结石55例,双肾积水5例。前列腺重量38～186g,平均(49.6±38.2)g。经直肠指诊、B超及CT检查,均提示BPH。术前国际前列腺症状评分(IPSS)平均值32.5分,生活质量评分(QOL)5.3分,有240例经超声测残余尿量为80～520mL。
1.2 方法 对照组(80例 高血压病者6例,脑血栓服用抗凝药者3例) 年龄67～84岁,平均73岁,不服药。非那雄胺组(220例) 年龄:63～89岁,平均76岁，术前7d开始口服非那雄胺5mg,日2次。手术方法: 硬膜外麻醉，截石位,监测生命体征。采用英国佳乐双极等离子体切割系统,F27外鞘、F24内鞘,30°切割镜。功率：切160W,凝80W。生理盐水连续冲洗。进镜前向尿道内注入碘伏盐水20mL及液体石蜡10mL，进镜依次观察尿道、精阜、前列腺、膀胱及输尿管开口位置。于5、7点切取纵行标志沟,前达膀胱颈,后达精阜,深达包膜。于12点切取另一标志沟达包膜,将腺体分隔成2叶,再向两侧沿包膜与腺体间切一纵沟接近6点处,前达膀胱颈,后达精阜。从精阜处沿包膜与腺体之间剥离,前推腺体至膀胱颈1.5～2.0cm处,阻断其血供,再切除腺体,最后修整前列腺尖部腺体,使精阜处尿道呈圆形。术毕将膀胱内组织碎块冲洗干净,留置三腔导尿管引流,无须牵拉固定。术后间断冲洗,2～5d拔尿管，检测血电解质、血尿常规,常规随访。
2 结果
在60分内完成手术占患者的80%,均无经尿道电切综合征(TURS)及真性尿失禁发生。术后国际前列腺症状评分(IPSS)平均5.3分,生活质量评分(QOL)平均1.5分,手术效果满意。非那雄胺组:时间25～110分(平均63分);切除前列腺组织46～153g(平均73g),术中出血量<50mL者147例,50～100mL者73例,肉眼评诂回流水颜色为无色或粉色,无输血。术后2d后无肉眼血尿,术后1周复查尿常规,32例镜下血尿(RBC 10～35个/HP),余无血尿,术后2周复查尿常规无血尿。对照组:手术时间40～130分(平均67分),切除前列腺组织25～112g(平均61g),出血量<50mL者21例,50～100mL者33例,100～200mL者24例,>200mL者2例,回流水颜色为红色或深红色,2例输血。术后3d内均有肉眼血尿,术后2周内有镜下血尿者100%。术后3周仍有2例间断肉眼血尿,5例镜下血尿。术中出血情况以100mL血为界，2组比较差别有显著性意义。(χ2=78.2，P﹤0.01)。术后镜下血尿情况分别比较各时间段，2组比较差别有显著性意义。(χ2=149.2、200、9.15，P﹤0.01)。
3 讨论
TUPKVP电极是由工作电极和回路电极组成,均位于电切环内,电流不通过人体，高频电流通过两个电极时激发递质(生理盐水)形成动态等离子,作用于组织产生电汽化及电凝效果。生理盐水是等渗、等张液体,即使进入循环系统,也不会引起稀释性低钠血症。如大量进入血液循环,血容量过多,可用利尿剂促其排出。我们对术中超过1.5h的患者,常规用速尿10～20mg,均一次性完成手术,无TURS发生。TUPKVP不受腺体大小限制,对腺体越大、包膜越成熟,效果越佳。对中、大腺体采用腔内分隔,包膜下推剥,阻断腺体血供,术中出血明显减少,加快了切割速度,缩短了手术时间,提高了增生腺体的切除率,减少了由林涛.TUPKVP及术前应用非那雄胺的临床疗效观察辽宁医学院学报 2007年10月，28(5)于腺体残留所引起的尿路感染、迟发性大出血,提高了远期疗效。2组手术时间(50±25)min,出血量(60±45)mL。手术前后血红蛋白、红细胞比容无明显变化。切除前列腺体积占预测重量的79.4%。TUPKVP切割时温度只有40～70℃。高频电流只在局部形成回路,不通过人体,热穿透浅,有效防止闭孔神经反射,减少了包膜外的勃起神经损伤, 减少了术后勃起功能障碍的发生。TUPKVP创面凝固层厚度为0.5～1.0mm,切割的同时止血效果好,术后创面凝固层坏死脱落的程度也减少,降低了患者术后尿路感染、出血等的发生,减少了术后并发症。术后发生尿路刺激症状15例,尿路感染5例。无急性附睾炎发生。随访1～6个月,15例尿路刺激症状全部消失,无迟发性大出血发生。由于采用生理盐水冲洗,避免了TURS的发生,且手术时间短,出血少,提高了术中的安全性和前列腺的切除率,特别有利于对高龄高危BPH患者进行手术。对80岁以上伴有心、肺、脑器官疾病及高血压、糖尿病的高危BPH患者,术前积极治疗伴发疾病,病情得到控制,均安全度过围手术期,疗效满意[1]。TUPKVP仍有不足之处:①电切环偏小,每次切割的腺组织少。②在精细操作时,感觉较迟钝,较电切慢。术中注意勿损伤尿道外扩约肌,观察精阜处尿道是否呈圆形,避免术后残余前列腺组织起活瓣作用,影响排尿效果。③虽在切割中有相对的被膜保护作用,仍可切穿包膜,使冲洗液进入循环系统,存在发生TURS的风险。④术后尿道狭窄及逆行射精等并发症与其他腔内技术比,无明显减少。非那雄胺是一种5α-还原酶抑制剂,可阻止睾酮转变为脱氢睾酮，使雄激素调控的增强，血管形成因素减弱,导致血管形成减少及缩小血管直径。本组研究说明TUPKVP术前口服大剂量非那雄胺7d以上,可有效减少术中出血及术后继发血尿,明显缩短手术时间。根据BPH患者年龄及普遍经济水平,可明显减少手术打击及经济负担，减少术后恢复时间[2]。
【参考文献】
[1] 刘全明.应用双极等离子体切除前列腺优势的探讨(附300例报告) [J]. 现代泌尿外科杂志 , 2005 , (04)：211-212.
[2] 熊丙建,唐明忠,徐宝海，等.前列腺切除术后出血原因分析及临床对策[J]. 现代泌尿外科杂志 , 2006 , (06):330-332.
