TUPKVP术后排尿困难原因分析及防治
发表时间：2010-09-01 浏览次数：440次
作者：林 涛
【关键词】 下尿路梗阻
下尿路梗阻以机械梗阻为主,以前列腺增生为多,经尿道双极等离子体前列腺切除术(TUPKVP)是在经尿道前列腺切除术(TURP)基础上发展产生的治疗良性前列腺增生症(BPH)的手术方法，其安全性高、易掌握、并发症少、疗效确切,术后绝大多数患者恢复正常排尿。但患者存在前列腺增生引起机械梗阻同时可能存在其他病因,术后仍有排尿困难。2003年7月至2005年12月我院对340例BPH患者施行TUPKVP术,术后16例患者出现排尿困难,经治疗患者症状均得到显著改善,报告如下。
1 资料与方法
1.1 资料 本组16例 年龄63～91岁,平均76岁,均因症状性BPH施行TUPKVP术。出现排尿困难时间为术后拔除尿管后1天～3个月。经彩超、尿道造影、膀胱镜及尿动力学等检查,诊断发生排尿困难的原因为前尿道狭窄5例(尿道外口狭窄3例)，后尿道狭窄1例，膀胱逼尿肌无力6例,膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调3例,植物神经紊乱(神经官能症)1例,无膀胱颈瘢痕挛缩及前列腺组织残留过多病例。
1.2 方法 对尿道狭窄患者均先行尿道扩张,扩张无效者用尿道内窥镜下冷刀切开,对尿道外口狭窄患者行尿道外口切开成型术。对膀胱逼尿肌无力和膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调患者采用留置导尿加膀胱功能训练,并服用增加膀胱逼尿肌收缩力的药物和(或)α受体阻滞剂。对植物神经紊乱患者予服用调节植物神经药物。
2 结 果
本组16例患者随访6～12个月排尿困难症状均得到显著改善。
3 讨 论
TUPKVP术后排尿困难是并发症之一[1]。机械性原因最常见的是尿道狭窄,常发生在术后8周左右,本组340例TUPKVP术后尿道狭窄发生率为1.8%。尿道狭窄发生部位最常见于尿道外口,其他见于尿道舟状窝处、阴茎阴囊连接处、尿道球部和外括约肌处。尿道狭窄原因主要有：1)尿道外口狭小,原有狭窄;2)镜鞘型号大,置入时擦伤尿道或暴力进镜;3)术后留置导尿管过粗,长时间压迫尿道外口;4)尿道炎性反应[2]。预防措施为进镜前向尿道内先后注射碘伏盐水20mL及液体石蜡10mL;进镜动作轻柔,忌用暴力;进镜困难时可先尿道扩张;对尿道外口狭小者,可行尿道外口腹侧切开;在直视下进镜;术后留置导尿管勿过粗,压迫尿道外口时间要短或不压迫尿道外口;术后留置尿管时间尽量短。绝大多尿道狭窄患者采用定期尿道扩张可治愈,对尿道扩张效果不佳者,行尿道冷刀切开,术后留置硅胶导尿管2周。对尿道外口狭窄患者行尿道外口成型术。膀胱颈瘢痕挛缩在开放性前列腺切除术后常见,经尿道手术则少见, TUPKVP未见。因为TUPKVP切割时温度只40～70℃，高频电流只在局部形成回路,不通过人体,故热穿透浅,对膀胱颈部灼伤轻微,有效减少颈部内括约肌环行纤维变性坏死,瘢痕组织增生[3]。腺体残留过多的原因常因为操作不熟练,腺体过大,或病人条件不能耐受长时间手术,腺体组织尤其是尖部切除不够,术后前列腺包膜收缩,残留组织在前列腺尖部尿道起活瓣作用。预防措施为术前对患者全身情况及腺体要充分、正确的评估,积极改善患者全身情况,纠正其合并症,增强患者手术耐受力。术中注意勿损伤尿道外扩约肌,观察精阜处尿道是否呈圆形,避免术后残余腺体起活瓣作用,影响排尿。功能性下尿路梗阻并不少见。其可导致排尿困难,甚至引起肾功能损害,能否对其作出精确诊断至关重要。传统下尿路梗阻诊断方法以形态学检查为主,包括病史、症状体征,直肠指检、超声及内窥镜检查,不能对下尿路的功能作出判断。尿动力学检查可了解膀胱和尿道的功能。对排尿期膀胱与尿道协调性作出较精确诊断,弥补其他方法的不足,对预后评估具重要指导意义。本组16例TUPKVP术后排尿困难患者中,3例膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调,6例膀胱逼尿肌无力,其中2例伴不稳定膀胱,腹压不能协助排尿,说明逼尿肌过度活动伴逼尿肌收缩力受损和膀胱逼尿肌-外括约肌协同辽宁医学院学报 2007年8月，28(4)失调也是导致排尿困难的重要原因。膀胱逼尿肌无力和膀胱逼尿肌- 尿道外括约肌协同失调患者常伴有脑血管、脊髓、周围神经系统病变、糖尿病及尿潴留病史。成功排尿的关键在于膀胱压能否升高和膀胱压升高的同时尿道压能否同步降低。膀胱内的压力来源于膀胱逼尿肌收缩产生的压力和腹压,若逼尿肌无收缩,也可以通过增加腹压导致膀胱内压力升高,使膀胱压达到一定高度。术前尿动力学检查,可以评估腹压能否使膀胱压升高。本组16例, 膀胱逼尿肌无力和膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调患者9例，占62.5%。可见尿动力学检查对TUPKVP术后病例的评估十分重要。术前应详细询问病史,并做尿动力学检查,充分评估腹压对膀胱压的影响。该类患者发生排尿困难应首先采用留置导尿加膀胱功能训练(或间歇自身导尿辅助排尿训练),并服用增加膀胱逼尿肌收缩力药物和(或)α受体阻滞剂;适当运用抗生素,预防尿路感染。
【参考文献】
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