经尿道前列腺电切和气化术联合治疗前列腺增生症临床分析

　　作者：畅晋军 作者单位：山西医科大学2005级研究生(030001)

　　【摘要】 目的：探讨良性前列腺增生症(BPH)的有效治疗方法。方法：采用经尿道前列腺电切术(TURP)和经尿道前列腺气化术(TUVP)治疗BPH患者158例。结果：手术时间30 min～130 min,平均65 min。切除前列腺组织重量13 g～98 g,平均31.5 g。术后3个月随访，最大尿流率平均15.4 mL/s，剩余尿量平均25 mL，未出现严重并发症。结论：TURP结合TUVP是治疗BPH的一种有效方法，具有效果好、损伤少、并发症少、住院时间短等优点。

　　【关键词】 前列腺增生症;经尿道前列腺电切术;经尿道前列腺气化术

　　我们自2005年开始应用经尿道前列腺电切(TURP)和经尿道前列腺气化(TUVP)术治疗良性前列腺增生症(BPH)158例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　本组158例，年龄55岁～85岁，平均66岁。直肠指检前列腺增生Ⅰ° 5例，Ⅱ° 78例，Ⅲ° 80例，有尿潴留病史者120例;其中85例(53.8%)并发心脑血管、肺及肾脏等方面疾病。术前国际前列腺症状评分(IPSS)平均(26.5±2.0)。B超测前列腺体积均>50 mL，其中>60 mL者72例，最大体积为135 mL。剩余尿45 mL～560 mL，平均136 mL。最大尿流率平均(5.5±0.2)mL/s。术前前列腺特异性抗原(PSA)为1 mg/L～32 mg/L，平均8 mg/L，PSA升高者术前均作前列腺穿刺活检以排除前列腺癌。

　　1.2 手术方法

　　采用经尿道电切器械，包括高频电刀、电切用环状电极和球状止血电极、气化用柱状开槽滚筒电极和铲状切割电极。电切输出功率140 W，气化输出功率240 W～280 W，电凝功率60 W～80 W。

　　取截石位，作连续硬膜外麻醉或腰麻。置入F24电切镜，先行膀胱镜检查，以了解膀胱、前列腺尿道、精阜的解剖关系，测定膀胱颈部至精阜的距离。灌注液为5%葡萄糖液，灌注压力4.9 kPa～5.9 kPa，间断灌注放液。用气化切割电极从4点～5点及7点～8点深切至近包膜处，沿此层次将中叶切除，形成较宽阔空间。从11点及1点开始，用气化切割电极切至包膜处，再用气化切割电极或电切环(需将输出功率调至140 W左右)向7点(右侧叶)及4点(左侧叶)方向切除两侧叶。最后用电切环将膀胱颈部区、腺体区残余组织清除，显露出颈部的环形纤维和腺体区浅粉色、网状较平整的包膜结构，并将尖部区腺体切除干净，严密止血。用Elik冲洗干净组织和血块，置F22三腔导尿管，气囊注水20 mL～30 mL，一般不作牵引。术后冲洗2 d～3 d，5 d～7 d拔除导尿管。

　　1.3 统计学方法

　　采用配对t检验。

　　2 结果

　　全组手术时间30 min～130 min，平均65 min。切除前列腺组织重量13 g～98 g，平均31.5 g。术中4例(2.5%)输血200 mL～500 mL，均为合并有高血压患者;术中发生电切综合征(TURS)1例(0.6%)，发生继发性出血6例(3.8%)。手术前后血红蛋白、血电解质、血糖无明显变化。膀胱冲洗1 d～5 d，5 d～7 d拔除导尿管，排尿通畅。切除组织均送病理检查，术后病理报告为前列腺癌者3例(1.9%)，均补行睾丸切除术。术后125例随访3月～1年。IPSS由术前(26.5±2.0)下降至术后(8.5±0.2)(P<0.01)。最大尿流率由术前平均(5.5±0.2) mL/s升至术后(15.4±1.6) mL/s(P<0.01)。术后B超复查115例,25例(21.7%)仍有剩余尿15 mL～36 mL，平均25 mL。

　　3 讨论

　　目前TURP被公认为是治疗前列腺增生症的有效方法[1]，被认为是治疗前列腺增生症的金标准[2]。但术中出血量多，且易发生经尿道电切综合征危险(TURS)[3]。单纯TURP的优点是切除组织速度快，手术过程中可清楚观察到各种组织标志，能够进行精细操作，切除部位热损伤小，术后创面易于愈合;缺点是出血较多，时间过长，易发生TURS。单纯TUVP的优点是气化后有1 mm～3 mm凝固层,使出血及灌注液吸收减少，而其他方面并不优于TURP。使用滚筒式气化电极时，凝固层脱水，经过2层～3层气化后，气化效能大为减低，在1 h左右时间里气化40 g～50 g组织实属不易。对于更大的腺体组织，单纯使用滚筒式电极而达到TURP的手术效果几乎不可能。气化切割圈的组织切除速度和靠近包膜及尖部的精细操作不如TURP安全快捷，部分患者行TUVP时并非完全不出血。因此，虽然有人报道TURP与TUVP治疗效果相同[4]，但是，我们认为这两种方法各有优势，且术中转换非常方便，并不复杂。我们对于前列腺较小者，术中大多数时间选择TUVP操作;估计重量大于30 g，镜下观察三叶明显增生而挤压在一起时，可选用TUVP配合TURP予以切除。

　　本组病例中，应用TURP结合TUVP治疗BPH，患者术后均能排尿通畅，IPSS、最大尿流率、残余尿均较术前有明显改善，术中发生TURS 1例者为前列腺Ⅲ°合并有高血压病人，因切除组织较多，止血困难致手术时间过长而引起。术后主要并发症有继发性出血，为手术开展初期，术者经验不足所致。因此熟悉掌握TURP和TUVP能有效减少术中、术后的并发症。精细等特点。

　　TURP、TUVP两种操作结合使用，有利于减少高危BPH患者，尤其是高龄、体质差，心、肺、肾、脑并存症较多患者的手术风险。我们的经验是采取以下措施：(1)术前做好充分准备：常规做心电图、胸片、肝肾功能、血糖、出凝血时间等检查，改善心肺功能，必要时请内科医师会诊，高血压患者控制血压至接近正常，糖尿病患者控制血糖至8 mmol/L以下并达到稳定。心肌梗死发作3个月内不宜手术。手术前排便灌肠，减少术后胃肠道负担。(2)手术中：①控制手术时间，尽量不超过60 min;②灌注压不宜过大，冲洗瓶高度不超过60 cm;③术中根据病人情况可输血200 mL～500 mL，保证血压、脉搏平稳;④手术结束前：反复观察、止血，吸净前列腺碎片，修整创面，直至留置三腔导尿管引流液较清时才结束手术。(3)手术后：心电监护6 h并保证冲洗液通畅;术后使用镇痛泵48 h～72 h;术后使用制酸药，预防应激溃疡;术后第1 d～2 d使用缓泻剂，保证大便通畅。

　　本组患者膀胱冲洗时间1 d～3 d，留置尿管时间3 d～7 d，对于术前留置导尿管时间在1个月以上的患者，术后适当延长拔管时间，在拔管前夹尿管定期开放以锻练膀胱功能，确保术后满意的排尿。

　　总之，TUVP联合TURP治疗BPH是近几年泌尿外科腔内手术的重大进展[5]，具有操作简便，术中出血少，并发症发生率低，TURS发生率低，手术安全性高，解决了以前只能采用保守治疗的高危患者而不能接受窥镜技术之问题，从而极大地改善了患者的生活质量，解除了患者的痛苦。

　　【参考文献】

　　[1] 符杰新,李建安,陈伯川.经尿道前列腺电切术止血方法的体会[J].中华泌尿外科杂志,1998,9:541～543.

　　[2] 王宜林,娄 床.经尿道电汽化切除术并电切术治疗前列腺增生症.临床泌尿外科杂志,2001，71:302.

　　[3] 甘为民,万恒麟,石 涛,等.经尿道前列腺电切和气化术治疗前列腺增生症412例报告[J].临床泌尿外科杂志,2000,15(4):147～148.

　　[4] 张 良,叶 敏,陈建华,等.经尿道前列腺电气化与经尿道前列腺电切术对BPH的疗效比较[J].中华泌尿外科杂志,1998,19:300～302.

　　[5] 陈 明,殷志平,张继来.TUVP结合TURP治疗前列腺增生173例分析.临床泌尿外科杂志,2002，11:633～634.