经直肠超声引导前列腺系统穿刺活检对前列腺癌的诊断价值

　　作者：毕兴 汪清， 艾合买提·卡德尔 作者单位：1新疆医科大学附属肿瘤医院泌尿外科， 2新疆维吾尔自治区人民医院泌尿二科, 新疆 乌鲁木齐

　　【摘要】 目的：探讨经直肠超声引导前列腺系统穿刺活检术诊断前列腺癌的临床价值。方法：对238例行经直肠超声引导前列腺系统穿刺活检术患者的资料进行回顾性分析。结果：检出前列腺癌患者59例，临床分期T1期：0例，T2期：8例，T3期：22例，T4期：29例。穿刺阳性者血清总前列腺特异性抗原(t-PSA)水平、前列腺体积、PSA密度(PSAD)、(f/t)/PSAD、前列腺钙化率分别为82.5(2.6～490.5) ng/ml、47.6(17.2～110.6) cm3、2.5(0.05～22.0) ng·ml-1·cm-3、0.381(0.008～1.71)、33.9%,穿刺阴性者分别为12.5(0.97～54.4) ng/ml、70.1(12.3～206.6) cm3、0.23(0.01～2.39) ng·ml-1·cm-3、1.685(0.071～9.938)、4.1%，两组有统计学差异。238例患者均未发生严重并发症。结论：经直肠超声引导前列腺系统穿刺活检术易操作，前列腺癌检出率较高，必要时进一步分析PSAD、(f/t)/PSAD值可提高穿刺特异性，严重并发症少，目前仍是诊断前列腺癌的主要方法。

　　【关键词】 前列腺癌; 前列腺特异性抗原; 活检

　　The diagnostic value of transrectal ultrasounography guided prostate

　　biopsies on prostate cancer

　　BI Xing, WANG Qin, Aihemaiti·Kadeer, et al

　　(Department of Urology, Affiliated Tumor Hospital, Xinjiang Medical University,

　　Urumqi 830000, China)

　　Abstract: Objective: To evaluate the clinical value of transrectal ultrasounography (TRUS) guided systematic prostate biopsy on prostate cancer diagnosis. Methods: Two hundred and thirty eight consecutive male cases with suspected prostate cancer were included in the study. All of them were executed TRUS guided prostate biopsy. We reviewed the clinical data of them. Result: fifty nine cases were diagnozed prostate cancer. Clinical stage: T1: 0 cases, T2: 8 cases, T3: 22 cases, T4: 29 cases. We found that there were significant differences between prostate cancer and benign prostate disease in t-PSA, prostate volume, PSAD, (f/t)/PSAD, prostate calcification, and the results were as follows: prostate cancer: 82.5(2.6～490.5) ng/ml, 47.6(17.2～110.6) cm3, 2.5(0.05～22.0) ng·ml-1·cm-3, 0.381(0.008～1.71), 33.9%; benign disease: 12.5(0.97～54.4) ng/ml, 70.1(12.3～206.6) cm3, 0.23(0.01～2.39) ng·ml-1.cm-3, 1.685(0.071～9.938), 4.1% respectively. There were no serious complications in 238 cases. Conclusion: Transrectal ultrasounography guided systematic prostate biopsy, is easily operated, has high sensibility and scarce serious complications. If analysis PSAD, (f/t)/PSAD, the specificity would be elevated. Transrectal ultrasound guided systematic prostate biopsy is the main method to diagnose prostate cancer.

　　Key words: prostate cancer; prostate specific antigen; biopsy

　　前列腺穿刺活检是术前诊断前列腺癌的金标准,随着血清前列腺特异性抗原(prostate-special antigen，PSA)及超声引导下前列腺穿刺活检的应用,更多的早期癌得以发现。我们对2004年5月～2007年8月收治的238例行前列腺系统性穿刺活检疑诊前列腺癌的患者的临床资料进行回顾性分析,探讨经直肠超声引导前列腺系统穿刺活检术在前列腺癌诊断中的临床价值，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组病例共计238例，年龄50～86岁，平均68.7岁，选入标准为：(1)直肠指诊发现硬结;(2)t-PSA≥10 ng/ml;(3)t-PSA在4～10 ng/ml之间，f-PSA/t-PSA<0.15或PSAD>0.15;(4)t-PSA在4～10 ng/ml之间，B超发现前列腺低回声结节或/和MRI发现异常信号。符合上述4条标准之一即行穿刺。第一次前列腺穿刺结果为阴性，在以下情况行重复穿刺。(1)t-PSA≥10 ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值。(2)tPSA在4～10 ng/ml之间，复查f-PSA/t-PSA<0.15或PSAD>0.15，或直肠指诊和影像学异常;(3)t-PSA在4～10 ng/ml之间，复查f/t PSA、PSAD、直肠指诊、影像学均正常，但是PSA速率(PSAV)>0.75 ng/ml/年应再次穿刺。本组患者临床症状有进行性排尿困难、尿频、夜尿增多、无痛肉眼血尿。t-PSA<2.5 ng/ml 2例, 2.5～4.0 ng/ml 14例,4.0～10.0 ng/ml 123例，10.0～50.0 ng/ml 72例,>50.0 ng/ml 27例。前列腺体积12.35～193.97 cm3，平均63.43 cm3。直肠指诊可触及结节者22例，影像学发现结节或钙化者28例。59例前列腺癌患者均于穿刺后行盆腔及全身骨扫描检查,确定临床分期。

　　1.2 方法

　　1.2.1 血清PSA水平检测 在行直肠指诊、前列腺按摩、导尿、经直肠B超、膀胱镜等检查前抽取静脉血,采用免疫发光法检测PSA(雅培试剂盒)。

　　1.2.2 穿刺方法 术前常规清洁肠道，术前1 d和术后3 d常规口服抗生素，视情况给予止血处理。由我院两名具有高级职称B超医师专门负责, 用美国产Acuson128xp/10超声探头配以专用穿刺架、活检枪、Bard MagnumMN1820穿刺针。患者取侧卧位，术区常规消毒铺巾。分5区共计13针，取组织长度19 mm。取出组织按顺序1～13标号，用10%甲醛固定后送病检。

　　1.3 各指标计算公式[1,2] 前列腺体积V(ml)=前后径(cm)×左右径(cm)×长径(cm)×0.52;PSAD=TPSA/V;(f/t)/PSAD=fPSA/tPSA/tPSA/V。

　　1.4 统计学处理 采用SPSS13.0软件对数据进行统计分析，对穿刺患者的年龄、t-PSA水平、前列腺体积、PSAD、(f/t)/PSAD的比较采用t检验。对针数结果的比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

　　2 结果

　　238例患者行前列腺穿刺活检，有2例患者因难以忍受疼痛分别穿刺5针、7针后被迫中止，其余均成功完成穿刺。共检出前列腺癌59例(24.8%),其中直肠指诊可触及结节者18例(30.5%)，影像学发现结节或结构紊乱者29例(49.2%)，伴有钙化者20例(33.9%)。t-PSA2.5～4.0 ng/ml 1例(1.7%),4.0～10.0 ng/ml 10例(16.9%)，10.0～50.0 ng/ml 23例(38.9%),>50.0 ng/ml 25例(42.4%)。与前列腺增生患者相比,前列腺癌患者tPSA、PSAD水平较高, 而fPSA/tPSA 、(f/t)/PSAD、前列腺体积较小(P均<0.05)，见表1。59例前列腺癌患者Gleason评分4～9分,平均6.9分,其中4～6分者13例,7分者25例,8～10分者21例。临床分期T1期：0例，T2期：8例，T3期：22例，T4期：29例。表1 前列腺癌(PCA)与前列腺增生(BPH)参数对比

　　59例前列腺癌患者，共穿刺767针，阳性针数562针，阳性率73.3%，其中发现1点癌2例。各点穿刺的累积阳性针数32～52针，平均每例前列腺癌患者9.5针。各针分布情况见表2。如按传统6针穿刺方法(3、4、5、9、10、11点)穿刺，将有3例早期癌漏诊(5.1%),但与13针穿刺比较,差异无统计学意义(P>0.05)。13点各点穿刺阳性率比较,差异无统计学意义(P=0.99)。

　　238例行前列腺穿刺活检，有2例患者穿刺过程中难以忍受疼痛自动中止穿刺。术后均有不同程度血尿，7例(2.9%)患者出现血便，1例(0.4%)出现血精，视情况部分患者给予静脉止血治疗，全部患者1～3 d可缓解。4例(1.7%)患者术后出现急性尿潴留，给予导尿、抗炎处理，3 d后均成功拔管。本组病例未出现前列腺脓肿、高热、败血症、血管迷走神经反应。表2 59例前列腺癌患者13点穿刺活检各点活检阳性针数

　　3 讨论

　　目前，前列腺穿刺活检仍是诊断前列腺癌的金标准。Chen等[3]已经证实83%的前列腺癌为多灶性分布，然而究竟何种穿刺方法最为合理，仍有较大争议。1989年Hodge等[4]提出前列腺6针穿刺法,成为最早的系统性穿刺活检法。但是后来的研究发现6针穿刺法有大约30%的漏诊率[5]。Werfer等[6]指出前列腺活检部位和针数一样重要。据报道，在6针穿刺法的基础上增加对外周带外侧的穿刺可提高前列腺癌的检出率,尤其是提高早期癌的检出率[7]。Matalga等[8]研究发现,随着前列腺活检穿刺针数增加,活检阳性率也随之增加;不过目前尚不清楚这一现象是由单纯增加穿刺针数还是穿刺部位增加所致。尽管有研究显示增加穿刺针数并不会明显增加严重并发症的发生机率[9]，但增加穿刺针数势必会增加患者的痛苦。因此选择何种穿刺方法在临床应用中十分重要。本组采用经直肠B超引导13点前列腺系统穿刺术，增加了前列腺两侧外周带的穿刺样本量，大大降低了前列腺癌的漏诊率，本组前列腺癌的检出率为24.8%。

　　筛选合适的病例是系统穿刺活检的重要组成部分。PSA、直肠指诊(DRE)、影像学检查作为筛查穿刺对象的3种重要方法，各具优缺点。DRE、影像学检查虽然有相对较高的特异性,但敏感性低,检出的肿瘤常属晚期,其结果也与检查者的经验有关。也有学者对DRE的筛查作用提出质疑,Punglia等[10]认为其作用甚微。本组病例中我们注意到,前列腺癌患者发生钙化的机率较高，占全部前列腺患者的33.9%，而前列腺增生患者有4.1%发生钙化。PSA能更早发现前列腺癌的存在，以PSA异常筛查前列腺癌可以减少漏诊,但其特异性低,造成较多阴性穿刺。有研究证明PSA移行带密度、PSA速率、fPSA/tPSA等指标可以提高PSA特异性[11，12]，但是其特异性仍不令人满意。曹希亮等[13]认为t-PSA在4.0～20 ng/ml的患者中,PSAD对前列腺癌有明显的预测作用,PSAD值越大,特异性越高,但敏感性逐渐降低。他们提出将PSAD≥0.13 ng·ml-1·cm-3作为截点筛查穿刺病例,具有良好的可操作性，可以在不明显降低敏感性的基础上减少阴性穿刺，提高前列腺穿刺的阳性率。Veneziano等[14]建议使用(f/t)/PSAD值筛查,认为(f/t)/PSAD值可以显著提高诊断的特异性。韩刚等[15]认为如果根据不同t-PSA水平采用不同的(f/t)/PSAD值截点,则能够在保持较高敏感性的同时,提高诊断特异性。他们建议t-PSA<4 ng/ml时截点为2.5，t-PSA在4～20 ng/ml时截点为0.8, t-PSA>20 ng/ml时截点为0.5。本组病例中，若以PSAD≥0.13 ng·ml-1·cm-3作为截点筛查穿刺病例，将有2例前列腺癌漏诊，敏感性为96.6%，特异性为40.3%。本组病例t-PSA在4～20 ng/ml时若以(f/t)/PSAD值0.8为截点，敏感性为83.3%，特异性为44.4%, (本组t-PSA<4 ng/ml病例较少，无统计学意义)，在PSA>20 ng/ml时若以(f/t)/PSAD值0.5为截点，有1例漏诊，敏感性为96%，特异性为84%。因此我们认为对于t-PSA值处于灰阶区(2.5～10 ng/ml)或者PSA明显异常而首次穿刺阴性患者，可以参考PSAD、(f/t)/PSAD值进一步分析，这将对筛查前列腺穿刺病例有重要意义。

　　与王文营等[16]的报道相同，本组病例中出血也是穿刺活检最常见的并发症，包括血尿、血便、血精，患者一般可自行缓解;其次是排尿困难，留置导尿配合抗炎3 d后均可缓解;本组病例未发生如前列腺脓肿、高热、败血症、血管迷走神经反应等其他严重并发症。与传统的6针穿刺法相比，本组病例的穿刺并发症无明显增加。

　　目前，关于前列腺穿刺活检的方法还有很多争议。但值得肯定的是,随着穿刺针数的增加，穿刺的敏感性在增加，特异性逐渐降低，造成一些患者承受不必要的痛苦。我们认为，经直肠超声引导前列腺系统穿刺活检法具有良好的可操作性，敏感性较高，必要时参考PSAD、(f/t)/PSAD可同时提高穿刺特异性，值得临床推广。

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