缺血性脑血管病患者颅内外动脉狭窄分布及影响因素研究

　　作者：蒋琳，殷聪国，唐 波，牛国忠 作者单位：(杭州市第一人民医院，浙江杭州 310006)

　　【关键词】 缺血性脑血管病 颅内外动脉狭窄分布

　　脑血管病是由各种病因使脑部供血的血管发生病变所致的一种神经系统疾病，主要包括缺血性脑血管病(ischemic cerebral vascular disease，ICVD)和出血性脑血管病(hemorrhagic cerebral vascular disease,HCVD)。其中缺血性脑血管病的发病率约占脑卒中的83%[1]。在老年人群中，脑血管病通常是造成死亡和致残的首要原因，具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的特点，严重地影响着中老年人的身体健康与生活质量。本文总结了我院近年以来148例ICVD病例的DSA资料，现将结果报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：收集我院2005年1月至2007年10月住院病人中缺血性脑血管患者148例，其中脑梗死94例，短暂性脑缺血发作54例。所有患者经头颅CT和(或)MRI证实、临床表现符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准[2]，并用DSA了解患者颅内外血管狭窄情况。男96例，女52例，男女比例为1.85∶1;年龄35～83(平均64.4±10.3)岁;狭窄分布其中对照组47例，单纯颅外段狭窄组49例，单纯颅内段狭窄组23例，颅内合并颅外狭窄组29例。

　　1.2 病例纳入与排除标准：入选标准：(1)经头颅CT和(或)MRI证实、临床表现符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准的脑梗死和TIA患者;(2)患者及家属签定行数字减影血管造影检查的知情同意书;(3)有完整的临床和实验室资料。排除标准：心源性病变所致的脑栓塞、颅内感染、大动脉炎性病变、结缔组织病、血液病、药物滥用、夹层动脉瘤及肌纤维发育不良等所致的脑动脉狭窄。

　　1.3 DSA检查方法：应用GE_INNOVA4100数字减影设备，行两侧颈总动脉及椎动脉开口造影，若无颈部血管狭窄，则进行高选择性全脑血管造影，分别在两侧颈内动脉和椎动脉插管注入造影剂。造影结束后进行动态及静态造影图像分析，血管狭窄程度按北美症状性颈内动脉内膜切除协作研究组(NASCET)标准[3]，将血管狭窄程度分轻度狭窄(<50%、中度狭窄(50%～69%)、重度狭窄(70%～99%)、闭塞(99%以上);狭窄率等于最大狭窄直径/狭窄远端正常动脉管径，计算由数字减影机械软件自动完成。

　　1.4 影响因素收集：生化指标：甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、载脂蛋白A1(apoA1)、载脂蛋白B(apoB)、C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白原(FIB)。自行设计问卷收集影响因素指标，包括性别、年龄、长期吸烟史(≥10支/天×5年)、长期饮酒史(白酒≥2两/天×5年)、高血压史。

　　1.5 统计学处理：应用统计软件SPSS13.0进行统计分析。频数资料采用χ2以及连续变量资料采用单因素方差分析或者t检验，因素分析采用非条件二分类logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 血管狭窄分布情况：148例患者中，颅外动脉狭窄49例(33.1%),颅内动脉狭窄23例(15.5%),颅内外动脉均见狭窄29例(19.6%)。101例颅内外动脉狭窄患者中，DSA显示有198条血管狭窄。其中轻度狭窄84条(42.4%)，中度狭窄41条(20.7%)，重度狭窄55条(27.8%)，闭塞18条(9.1%)。责任动脉121条(61.1%)，非责任动脉77(38.9%)条。

　　2.2 各因素分布情况:各个狭窄组别的单因素分布情况，见表1。有统计学意义的因素为性别、年龄、长期吸烟、长期饮酒、糖尿病、高血压等因素。表1 各组间临床指标比较[例数(%

　　2.3 logistic回归分析：见表2。表2 多因素逐步logistic回归分析结果注：多因素逐步回归纳入标准为0.015，剔除标准为0.100

　　2.3.1 以DSA阴性组为对照，所有发生狭窄为病例组进行logistic回归分析：将所有发生狭窄的合并为病例组，进行logistic回归分析。单因素logistic回归分析发现，性别、年龄、高血压三个因素进入模型，有统计学意义。将单因素分析有意义的三个因素纳入多因素logistic回归模型进行统计分析，发现性别和年龄最后进入模型。性别因素，女性发生各种狭窄的机会较小，为男性的0.316倍;年龄因素，每增加1岁发生狭窄异常的可能性为原来的1.070倍。

　　2.3.2 以DSA阴性组为对照，单纯颅外段狭窄组为病例组进行logistic回归分析：将单纯颅外狭窄组作为病例组，进行logistic回归分析。单因素logistic回归分析发现，性别、年龄、高血压、高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白AI、纤维蛋白原这六个因素进入模型，有统计学意义。将单因素分析有意义的六个因素纳入多因素logistic回归模型进行统计分析，发现性别、年龄、高血压最后进入模型。性别因素，女性发生颅外狭窄的机会较小，为男性的0.241倍;年龄因素，每增加1岁发生狭窄异常的可能性为原来的1.124倍;高血压因素，发生高血压发生颅外狭窄的危险性是未发生高血压的1.038倍。

　　2.3.3 以DSA阴性组为对照，单纯颅内段狭窄组为病例组进行logistic回归分析：将单纯颅内狭窄组作为病例组，进行logistic回归分析。单因素logistic回归分析发现，载脂蛋白AI和纤维蛋白原这两个因素进入模型，有统计学意义。将单因素分析有意义的两个因素纳入多因素logistic回归模型进行统计分析，发现纤维蛋白原最后进入模型。纤维蛋白原每增加一个单位，发生颅内狭窄异常的可能性为原来的1.932倍。

　　2.3.4 以DSA阴性组为对照，颅内合并颅外段狭窄为病例组进行logistic回归：将颅内合并颅外段狭窄组作为病例组，进行logistic回归分析。单因素logistic回归分析发现，性别、年龄、长期吸烟、长期饮酒、糖尿病、高血压、载脂蛋白A1这七个因素进入模型，有统计学意义。将单因素分析有意义的七个因素纳入多因素logistic回归模型进行统计分析，发现年龄、长期吸烟、糖尿病最后进入模型。年龄因素，每增加1岁发生颅内合并颅外段狭窄异常的危险性为原来的1.084倍;长期吸烟因素，长期吸烟发生颅内合并颅外段狭窄异常的危险性是非长期吸烟的6.132倍;糖尿病因素，发生糖尿病患者患颅内合并颅外段狭窄危险性是非糖尿病患者的6.106倍。

　　3 讨论

　　近年来我国报道的颅内外动脉狭窄病变部位及比例的数据，基本来源于彩色双功能超声、TCD及MRA的检测;且各家报道的数据也有较大差异，如北京协和医院对96%例短暂性脑缺血发作患者的TCD、颈动脉彩超和DSA结果分析发现，有51%的患者存在颅内血管狭窄或闭塞，19%的患者存在颅外血管病变。本文148例缺血性脑疾病患者通过DSA确诊，101例患者存在颅内外血管狭窄，其中51.5%的患者发生颅外段血管狭窄或闭塞，28.7%的患者发生颅内与颅外段血管狭窄或闭塞，22.8%的患者发生颅内段血管狭窄或闭塞;本文的很大一部分病例先进行了颈动脉B超检查，将阳性患者再采用DSA进一步确诊，这样所纳入的颅外段狭窄病例就较多，而导致颅内段狭窄和颅内合并颅外段狭窄病例数较少。148例患者中47例DSA未发现明显血管狭窄或闭塞，可能与以下原因有关：部分低灌流脑梗死，部分琛穿支闭塞导致的腔隙性脑梗死和不明原因的缺血性卒中。

　　根据148例ICVD病例的DSA资料，本文总结的危险因素如下：

　　3.1 年龄因素：不同年龄患者脑动脉狭窄的空间分布明显不同，随着年龄的增长，颅外动脉狭窄的发生率逐渐增多，尤其在老年组最明显。本文结果表明颅外动脉病变数目与年龄呈正相关，这与国内外多项研究结果一致[4]。

　　3.2 提倡戒烟酒：大量吸烟可提高血浆纤维蛋白原的含量，增加血黏度及血管壁损伤，刺激交感神经使血管收缩、血压升高，从而减少脑血流量，促发ICVD。长期慢性饮酒或酒精中毒可引起高血压动脉硬化，可引起血小板功能和活性异常。本文中男性吸烟、饮酒分别占男性ICVD的52.1%、45.8%,这也可以部分解释为何男性发生颅外狭窄的机会较大。

　　3.3 糖尿病是导致颅内合并颅外段血管狭窄重要危险因素。：高血糖可引起微血管弥漫或局限性基底膜增厚，进而阻塞管腔[5]，本文148例患者中有糖尿病38例(25.7%);单因素分析颅内合并颅外段狭窄组糖尿病发病率最高，颅内合并颅外狭窄组多因素Logistic回归分析，该因素最后进入模型(OR=6.132)。

　　3.4 积极防治高血压：长期高血压可促使脑动脉硬化，导致脑血管收缩，脑血栓形成。文献认为，高血压患者更易发生颈动脉粥样硬化，且与收缩压升高更相关[6]。本文148例患者中有110例患高血压病，占缺血性脑血管病的74.3%，本文结果高血压患者容易发生颅外段狭窄以及颅内合并颅外狭窄，同文献报道一致[7]。

　　3.5 FIB因素：FIB升高是血栓形成的危险因素，FIB在动脉粥样硬化早期即与LDL一起由血液侵入动脉壁，参与斑块的发展。Aono等研究表明，血浆FIB增高是无症状性脑梗死独立的危险因素[8]。本文中FIB每增加一个单位，发生颅内狭窄异常的可能性为原来的1.932倍。

　　3.6 高脂血症因素：高脂血症是诱发脑血栓形成的重要危险因素，假如与其他危险因素并存则增加患ICVD的机会。

　　上述各种危险因素大多是可以预防和治疗的，应该指出的是危险因素对机体的影响不是单一的。危险因素越多，发病率将增加。故针对危险因素应早治疗、早预防，同时应向人们加强对危险因素的防治教育，防患于未然。

　　【参考文献】

　　[1]史怀璋，李斗，李慎茂，等.经DSA分析1000例缺血性脑血管病华人患者的病因特点[J].中国脑血管杂志，2005，2(10)：437-440.

　　[2]中华神经科学会中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29：370-380.

　　[3]Wong KS, Li H, Chan YL, et al. Use of transcrania Doppler ultrasound to predictoutcome in patients with intracranial large_artery occlusive disease[J]. Stroke，2000，31：2641-647.

　　[4]Wong KS, Li H, Lain WW, et al. Prosression of middle cerebral artery occlusive disease and its relationship with turther vascular events after stroke[J]. Stroke, 2002,33(2):532-536.

　　[5]林海，付丽佳，卢立春节，等.糖尿病性脑卒中88例临床分析[J].中国实用内科杂志，2002,22(4)：234.

　　[6]潘元美，李焰生，林岩.脑梗死患者颈动脉粥样硬化的危险因素分析[J].中国神经疾病杂志，2008，34(9)：546-549.

　　[7]林航，林敏.老年高血压患者颈动脉颅外段硬化与无症状性脑梗死[J].高血压杂志，2006，14(6)：439-441.

　　[8]Aono Y, Ohkubo T, Kikuya M, et al. Plasmafibrinogen, ambutatorg blood pressure, and silent cerebrovaslular lesions: the ohasama study[J]. Artorioseler Thromb Vasc Biol, 2007, 27:963-968.